Mẫu tờ khai đề nghị cấp giấy thông hành nhập xuất cảnh (Dùng cho công dân Việt Nam xuất nhập cảnh sang các Thành phố biên giới của Trung Quốc tiếp giáp Việt Nam)

CÔNG AN TỈNH (TP)......................... CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
 PHÒNG QUẢN LÝ XNC	 Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
Số hồ sơ:	 ----------------------------
Ảnh 4x6cm 
mới chụp 
mặt nhìn thẳng 
đầu để trần 
(1) 
TỜ KHAI 
ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY THÔNG HÀNH NHẬP XUẤT CẢNH 	 
(Dùng cho công dân Việt Nam xuất nhập cảnh sang các thành phố biên giới của 
Trung Quốc tiếp giáp Việt Nam) 
1- Họ và tên (viết chữ in hoa):............................................................2- Nam     Nữ  
3- Sinh ngày..........tháng..........năm................. tại....................................................... 
4- Quốc tịch Việt Nam 5- Dân tộc.......................... 6- Tôn giáo.......................................
7- Nơi đăng ký thường trú: Số nhà..................đường phố (thôn)...................................... phường (xã)..........................quận (huyện)........................thành phố (tỉnh)................... 
8- Nơi thường xuyên ở (nếu khác với nơi đăng ký thường trú)...........................................
9- Giấy CMND số:...........................ngày cấp......./......./........nơi cấp.............................
10- Nghề nghiệp:.......................... 11- Tên, địa chỉ của cơ quan hoặc nơi làm việc:...........
................................................................................................................................ 
12- Mục đích xuất cảnh sang Trung Quốc.......................................................................
13- Số lần xuất nhập cảnh:..........................................................................................
14- Những điều muốn ghi thêm (nếu có):.......................................................................
................................................................................................................................
15- Số điện thoại liên hệ:............................................... 
Tôi xin chịu trách nhiệm trước pháp luật về những lời khai trên./. 
Xác nhận của Phòng QLXNC - Công an Làmtại................ngày......tháng.......năm.
tỉnh, thành phố nơi đăng ký thường trú (3)	 Người đề nghị (2) 
(Ký và ghi rõ họ tên)
Ghi chú: (1) Dán vào khung 1 ảnh, kèm theo 02 ảnh để cấp Giấy thông hành. 
           (2) Trẻ em dưới 14 tuổi do cha, mẹ hoặc người đỡ đầu phải khai và ký thay. 
              (3) Xác nhận của Phòng Quản lý xuất nhập cảnh Công an tỉnh, thành phố nơi đăng ký thường trú chỉ quy  
định đối với người đề nghị cấp Giấy thông hành nhập xuất cảnh có giái trị 12 tháng.