Phiếu lấy ý kiến thành viên bằng văn bản

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
, ngày  tháng  năm 
PHIẾU LẤY Ý KIẾN THÀNH VIÊN BẰNG VĂN BẢN
Kính gửi: 
- Ông/ bà  (Nếu thành viên là cá nhân)
- Số CMND/ thẻ CCCD/ hộ chiếu: .. do  cấp ngày .......
- Địa chỉ thường trú: ..
/ - Tên doanh nghiệp: . (Nếu thành viên là tổ chức)
- Mã số doanh nghiệp/ Mã số thuế: ....
- Địa chỉ trụ sở chính: ...
- Tên người đại diện quản lý phần vốn góp: .
Số lượng phần vốn góp sở hữu: 
Số lượng phiếu biểu quyết: ...
Tên doanh nghiệp: 
Mã số doanh nghiệp: .
Địa chỉ trụ sở chính: ..
Mục đích lấy ý kiến:
...	
Vấn đề cần lấy ý kiến để thông qua quyết định:
Vấn đề 1: ...
Tán thành	 Không tán thành	 Không có ý kiến
Vấn đề 2:	
...	
Tán thành
 Không tán thành
 Không có ý kiến
Vấn đề 3: 
...	 	
Thời hạn gửi Phiếu lấy ý kiến: .
Phiếu lấy ý kiến đã được trả lời phải được gửi tới  (địa chỉ trụ sở chính của doanh nghiệp) - . (tên doanh nghiệp) trong thời hạn  ngày, kể từ ngày  	 
NGƯỜI ĐẠI DIỆN THEO PHÁP LUẬT
CỦA DOANH NGHIỆP
(Ký và ghi rõ họ tên)
CHỦ TỊCH HỘI ĐỒNG THÀNH VIÊN
(Ký và ghi rõ họ tên)
XÁC NHẬN CỦA THÀNH VIÊN
(ký và ghi rõ họ tên nếu thành viên là cá nhân;
Ký bởi người đại diện hợp pháp, ghi rõ họ tên và đóng dấu nếu thành viên là tổ chức)