Mẫu Đơn đề nghị Xác định trước xuất xứ hàng hóa xuất khẩu, nhập khẩu

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc 
Số: 
.., ngày  tháng  năm 
ĐƠN ĐỀ NGHỊ XÁC ĐỊNH TRƯỚC XUẤT XỨ HÀNG HÓA XUẤT KHẨU, NHẬP KHẨU
Kính gửi: Tổng cục Hải quan
A. Tổ chức, cá nhân đề nghị xác định trước xuất xứ:
1. Tên:
2. Địa chỉ:
3. Điện thoại:
4. Fax:
5. Mã số thuế:
6. E-mail:
B. Tổ chức, cá nhân xuất khẩu/nhập khẩu:
1. Tên:
2. Địa chỉ:
3. Điện thoại:
4. Website:
5. E-mail:
C. Cơ sở sản xuất, gia công, lắp ráp:
1. Tên:
2. Địa chỉ:
3. Điện thoại:
4. Website:
5. E-mail:
D. Hàng hóa đề nghị xác định trước xuất xứ:
1. Mô tả hàng hóa:
2. Mã số HS:
3. Trị giá FOB:
4. Hành trình dự định của lô hàng từ nước sản xuất, nước xuất khẩu đến Việt Nam (cảng nước SX → cảng nước XK → cảng nước trung gian → Việt Nam); đối với hàng hóa xuất khẩu từ Việt Nam thì ngược lại
5. Hàng hóa thuộc danh mục hàng cấm, tạm ngừng xuất khẩu, nhập khẩu?
Có ☐         Không ☐
6. Hàng hóa đã được xác định trước xuất xứ đăng trên cổng thông tin điện tử của Tổng cục Hải quan?
Có ☐        Không ☐
E. Tài liệu kèm theo:
1. Bản kê các nguyên vật liệu dùng để sản xuất ra hàng hóa gồm các thông tin như (tên hàng, mã số H.S, xuất xứ, giá CIF).
2. Bản mô tả sơ lược quy trình sản xuất ra hàng hóa.
3. Catalogue
Có ☐
Không ☐
4. Hình ảnh
Có ☐
Không ☐
5. Giấy chứng nhận phân tích thành phần
Có ☐
Không ☐
.
.... (tên doanh nghiệp đề nghị xác định trước xuất xứ) cam kết hàng hóa nêu tại mục D là hàng hóa dự kiến xuất khẩu, nhập khẩu, chưa được xác định trước xuất xứ trước thời điểm nộp Đơn và hàng hóa không nằm trong danh mục cấm xuất khẩu, nhập khẩu, tạm ngừng xuất khẩu, nhập khẩu theo quy định của pháp luật.
... (tên doanh nghiệp đề nghị xác định trước xuất xứ) chịu trách nhiệm trước pháp luật về tính xác thực của nội dung Đơn và các chứng từ kèm theo./.
ĐẠI DIỆN THEO PHÁP LUẬT CỦA DOANH NGHIỆP
(ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu)