Đơn xin nhập khẩu (xuất khẩu) tiền chất sử dụng trong lĩnh vực công nghiệp

	Phụ lục 1
	Số Công văn 	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
	 	Độc lập –Tự do –Hạnh phúc
Mẫu số 1
	ĐƠN XIN NHẬP KHẨU (XUẤT KHẨU) TIỀN CHẤT
	Sử dụng trong lĩnh vực công nghiệp
	Kính gửi : Bộ Công thương
Tên doanh nghiệp:
Quyết định hoặc Giấy phép thành lập số :	
Giấy chứng nhận đăng kí kinh doanh số :
do	Cấp ngày :
Nơi đặt trụ sở chính :
Số phone :	Số Fax :
Mặt hàng, ngành nghề kinh doanh :
Đề nghị Bộ Công thương cấp giấy phép cho nhập (xuất) khẩu những tiền chất sử dụng trong lĩnh vực công nghiệp để trực tiếp phục vụ sản xuất của đơn vị (nên rõ mục đích sử dụng và giải trình số lượng xin nhập hoặc xuất khẩu) hoặc kinh doanh (nêu rõ bán cho đơn vị nào, để làm gì), gồm :
STT
TÊN HÓA HỌC
Công thức
ĐVT
Số lượng
1
2
...
Tên cửa khẩu hàng nhập (xuất) khẩu sẽ đi qua :
Phương tiện và điều kiện bảo đảm an toàn vận chuyển :
Thời gian và số lần thực hiện nhập (xuất) khẩu :
Đơn vị xin cam kết chịu trách nhiệm quản lý sử dụng và cung ứng số hóa chất theo đứng mục đích nhập khẩu (xuất khẩu) và thực hiện đầy đủ các quy định của Quy chế và các quy định có liên quan về tiền chất của Chính phủ, báo cáo kết quả thực hiện theo quy định.
	…, ngày tháng năm
	Giám đốc doanh nghiệp
	(ký tên và đóng dấu)
Hồ sơ kèm theo :
Bản sao hợp lệ các Quyết định hoặc Giấy phép thành lập doanh nghiệp do cơ quan có thẩm quyền cấp;
Bản sao hợp lệ Giấy chứng nhận đăng kí kinh doanh;
Bản sao hợp lệ Đăng kí mã số thuế;
Bản sao hợp lệ Đăng kí mã số doanh nghiệp kinh doanh xuất nhập khẩu;
Hợp đồng hoặc Giấy cam kết (thỏa thuận, ghi nhớ) nhập khẩu (xuất khẩu).