Phiếu thông tin đoàn viên

	THÀNH ĐOÀN TP. HỒ CHÍ MINH	ĐOÀN TNCS HỒ CHÍ MINH
	BCH ĐOÀN TRƯỜNG ĐH BÁCH KHOA
	***
	Mã phiếu: [CK12CTM1]_[21204776]_2014
PHIẾU THÔNG TIN ĐOÀN VIÊN NĂM HỌC 2013 - 2014
I. THÔNG TIN CÁ NHÂN
1. Họ và tên (chữ IN HOA): LÊ XUÂN ĐẠT	
2. MSSV/MSCB: 21204776	 3. Chi đoàn: CK12CTM1	
4. Ngày tháng năm sinh: 02/06/1994	 5. Giới tính: Nam	
6. Dân tộc: Kinh	 7. Tôn giáo: Không	 8. CMND:230946421	
9. Quê quán (xã, huyện, tỉnh/tương đương): Hoằng Thịnh- Hoằng Hóa- Thanh Hóa	
10. Hộ khẩu thường trú (xã, huyện, tỉnh/tương đương): 	
 Xã IaDok- Đức Cơ- Gia Lai	
11. Địa chỉ tạm trú: 84 Thành Thái, Phường 12, quận 10, Tp HCM	
12. Email: tinhgiac258@gmail.com	 13. Điện thoại: 0962930738	
II. THÔNG TIN ĐOÀN VỤ
14. Ngày vào Đoàn: 26/03/2011	 15. Nơi vào Đoàn: Đức Cơ- Gia lai	
16. Tình trạng Đoàn tịch (đánh x vào ô * nếu có):
x
Sổ Đoàn viên
Nếu còn, nơi lưu trữ là:
x Đoàn khoa
* Tự bảo quản
* Khác: .
*
Thẻ Đoàn viên
Nếu còn, nơi lưu trữ là:
* Đoàn khoa
* Tự bảo quản
* Khác: .
*
Nghị quyết kết nạp Đoàn viên
(Nghị quyết rời)
Nếu còn, nơi lưu trữ là:
* Đoàn khoa
* Tự bảo quản
* Khác: .
*
Mất toàn bộ Đoàn tịch
17. Ngày vào Hội Sinh viên Việt Nam: 	
18. Tham gia lớp bồi dưỡng nhận thức về Đảng: x Có * Không.
Nếu có, ghi rõ kết quả: 8.0	 năm 2014	
19. Ngày vào Đảng (dự bị): 19/5/2014	 20. Ngày vào Đảng (chính thức): 	
21. Chức vụ Đảng, Đoàn, Hội hiện tại: 	
XÁC NHẬN CỦA CHI ĐOÀN
TP. Hồ Chí Minh, ngày26 tháng04 năm 2014
TM. CHI ĐOÀN
Người thực hiện
BÍ THƯ
(ký và ghi rõ họ tên)
 Lê Xuân Đạt