Đơn xin nhập khẩu thuốc, nguyên liệu làm thuốc thú y

TÊN ĐƠN VỊ	CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Số :…………ĐKNK	Độc lập - Tự do - Hạnh Phú|
Tel: Fax: Email: Địa chỉ:
(Địa danh), ngày	tháng	năm 200
ĐƠN XIN NHẬP KHẨU THUỐC, NGUYÊN LIỆU LÀM THUỐC THÚ Y
Căn cứ vào Danh mục thuốc, nguyên liệu làm thuốc thú y được phép nhập khẩu của
Bộ Nông nghiệp và PTNT ;
Căn cứ nhu cầu nhập khẩu cho mục đích:
Sử dụng ¨	* Quà biếu, tặng ¨
Kinh doanh ¨	* Tham dự hội chợ triển lãm ¨
Kiểm nghiệm ¨	* Hàng mẫu ¨
Thử nghiệm ¨	* Dùng cho vật nuôi nhập khẩu ¨
Chúng tôi xin được phép nhập khẩu các loại thuốc, nguyên liệu làm thuốc sau đây:
TT
Tên sản phẩm
Nhà sản xuất;
nhà phân phối
Nước
sản xuất
Số ĐKNK
Đơn vị
tính
Số lượng
nhập
Thành tiền
1
2
3
4
5
6
7
8
(Cột này kê theo thứ tự sau:
Nguyên liệu làm thuốc
Dược phẩm
Vắc xin , chế phẩm sinh học
Dụng cụ)
(Nếu thuốc, nguyên liệu chưa có tên
trong danh mục yêu cầu:
Giấy chứng nhận GMP (thực hành tốt sản xuất thuốc – Good Manufacturing Practice) của nhà sản xuất
Giấy chứng nhận được phép lưu hành (Marketing Authosization tại nước sản xuất và các nước khác (nếu có).
Phiếu phân tích (Certificate of
Analysis).
Tóm tắt đặc tính của sản phẩm (SPC)
Các giấy tờ khác có liên quan (nếu có
Tổng giá trị đơn hàng:………………………………………………………........
(Bằng chữ):……………………………………………………………….
Ý KIẾN CỤC THÚ Y	THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ
(Ký tên, đóng dấu)