Bản tự kiểm điểm

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
............, ngày ........... tháng ........ năm .......
BẢN TỰ KIỂM ĐIỂM
Kính gửi: 	
Tôi tên là: 	Sinh ngày ............/................/19	
Quê quán:	
Hiện đang công tác tại : 	
Đã làm việc từ ngày	tháng	năm	
Trình độ: 	
Công việc được phân công: 	
Mức lương hiện hưởng: Mã số ngạch:	hệ số	hưởng từ	
Tôi đã phạm các sai lầm khuyết điểm sau đây: (Ghi rõ từng khuyết điểm) :
..............................................................................................................................................	
..............................................................................................................................................	
..............................................................................................................................................	
..............................................................................................................................................	
(Những khuyết điểm trên đây đã gây tác hại cho tổ, khoa, nhà trường, địa phương như thế nào? Ghi cụ thể).
Tôi đã được phổ biến điều lệ về kỷ luật lao động của cơ quan và các quy định của Trường tôi nhận thấy:
Sai lầm khuyết điểm của tôi và xin chịu hình thức kỷ luật 	
 (Ghi rõ một trong 4 hình thức kỷ luật hoặc chưa đến mức bị kỷ luật cũng cần ghi rõ).
Tôi xin hứa từ nay về sau sẽ quyết tâm sửa chữa những sai lầm khuyết điểm và không tái phạm.
                                                                                                              Đương sự
                                                                                                   (Ký tên và ghi rõ họ tên)