Quyết định về việc hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội một lần

Mẫu số 07B-HSB
BẢO HIỂM XÃ HỘI .............
BẢO HIỂM XÃ HỘI .............
--------
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
----------------
Số: ................/QĐ-BHXH
. . . . . . . , ngày .... tháng …. năm .….
TRỢ CẤP BHXH 1 LẦN (1)
SỐ SỔ BHXH
QUYẾT ĐỊNH
Về việc hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội một lần
GIÁM ĐỐC BẢO HIỂM XÃ HỘI ..................... 
Căn cứ Luật Bảo hiểm xã hội số 71/2006/QH11;
Căn cứ Quyết định số ........... ngày ...... tháng ..... năm ..... của ................................. ................................ về việc thành lập Bảo hiểm xã hội ................................................;
Căn cứ hồ sơ giải quyết hưởng bảo hiểm xã hội một lần của ông/bà ...................... ....................... cư trú tại.....................................................................................................,
QUYẾT ĐỊNH
Điều 1: Ông/Bà ............................................................................................................
Sinh ngày ............ tháng ............ năm ............. Số sổ BHXH ..........................................
Chức danh nghề nghiệp, cấp bậc, chức vụ(2): ..................................................................
Cơ quan, đơn vị(2): ..........................................................................................................
Tổng số thời gian đóng BHXH: ....... năm ..... tháng, trong đó có ....... năm ..... tháng đóng BHXH bắt buộc.
Mức bình quân tiền lương, tiền công hoặc bình quân tiền lương, tiền công và thu nhập tháng để tính trợ cấp BHXH một lần: .................................................... đồng
Được hưởng trợ cấp một lần như sau:
a. Trợ cấp bảo hiểm xã hội một lần:
............................................... đồng x ................... tháng = ................................... đồng
b. Trợ cấp khu vực một lần (nếu có): …………............................................... đồng
Tổng số tiền trợ cấp (a+b): …………………………………………………........ đồng
(Số tiền bằng chữ: ……………………………………………………..)
Nơi nhận trợ cấp (3):.........................................................................................................
Điều 2: Ông/Bà Kế toán trưởng (4) và ông/bà có tên trên chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này.
Nơi nhận:
- Ông/Bà ……………………;
- (5)…………………………;
- Lưu hồ sơ. 
GIÁM ĐỐC
(Ký, đóng dấu)
Ghi chú:
- (1) Nếu thuộc đối tượng thực hiện BHXH tự nguyện thì thay bằng trợ cấp BHXH TN 1 lần;
- (2) Nếu thuộc đối tượng thực hiện BHXH tự nguyện thì không hiển thị các dòng này.
- (3) Nếu nhận tiền trợ cấp qua tài khoản cá nhân thì ghi tên Ngân hàng, chi nhánh.
- (4) Nếu BHXH tỉnh giải quyết thì thay cụm từ “Kế toán trưởng” bằng “Trưởng phòng Chế độ BHXH, Kế hoạch - Tài chính và Giám đốc BHXH huyện/quận .........”.
- (5) Nếu BHXH huyện chi trả thì ghi tên BHXH huyện; nếu BHXH tỉnh chi trả thì ghi Phòng Kế hoạch - Tài chính.