Đơn đề nghị điều chỉnh giấy phép xây dựng (sử dụng cho nhà ở riêng lẻ đô thị)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
_______________________________________
ĐƠN ĐỀ NGHỊ ĐIỀU CHỈNH GIẤY PHÉP XÂY DỰNG
 (Sử dụng cho nhà ở riêng lẻ đô thị)
Kính gửi: ..............................................................
1. Tên chủ hộ: ........................................................................................
- Địa chỉ liên hệ: ..............................................................................................
 Số nhà: ................. Đường ....................Phường (xã) ......................................
 Tỉnh, thành phố: .............................................................................................
 Số điện thoại: .................................................................................................
2. Địa điểm xây dựng: .......................................................................................
- Lô đất số:..........................................Diện tích ............m2.
- Tại: ........................................... . ................................................
- Phường (xã) ..........................................Quận (huyện) .....................................
- Tỉnh, thành phố: ..........................................................................................
3. Giấy phép xây dựng đã được cấp (số, ngày, cơ quan cấp): ...............................
Nội dung giấy phép:
-
-
4. Nội dung giấy phép đề nghị điều chỉnh:
-
-
5. Đơn vị hoặc người chủ nhiệm thiết kế điều chỉnh (nếu có): ...................................
- Chứng chỉ hành nghề số: ...............do ………….. Cấp ngày: .....................
- Địa chỉ: .................................................................................................
- Điện thoại: …………………..........................
- Giấy đăng ký doanh nghiệp số (nếu có): ..........................cấp ngày ..................
6. Dự kiến thời gian hoàn thành công trình theo thiết kế điều chỉnh: ................ tháng
7. Cam kết: tôi xin cam đoan làm theo đúng giấy phép được cấp, nếu sai tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm và bị xử lý theo quy định của pháp luật.
Gửi kèm theo Đơn này các tài liệu:
1 -
2 -                                                             ......... ngày ......... tháng ......... năm .........
Người làm đơn
(Ký ghi rõ họ tên)