Đơn đề nghị cấp giấy phép xây dựng (công trình thuộc sở hữu tư nhân)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
_______________
ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP XÂY DỰNG Mẫu này đợc ban hành kèm theo Quyết định số:58 /2004/QĐ-UB ngày 15/3/2004 của Ủy ban nhân dân thành phố
(Công trình thuộc sở hữu tư nhân)
Xây dựng mới
Cải tạo, sửa chữa
Kính gửi: .................................................................................................... Ủy ban nhân dân quận (huyện) nơi có công trình xây dựng hoặc Sở Xây dựng cấp giấy phép tùy theo thẩm quyền cấp Giấy phép xây dựng
1.	Tên chủ đầu tư: ..............................................................
	Sinh năm: .....................................
 Chứng minh nhân dân số: .................................................... do ...........................................
 Cấp ngày: ........................... tháng …………………năm …………………
Địa chỉ thường trú: 
 Số nhà: ............................... đường: 	
	Phường (xã): ...................... quận (huyện): 	
	Số điện thoại:	
2.	Địa điểm xây dựng: 
	Lô đất số: ........................................ diện tích: 	
	Tại số nhà: ............................ đường: 	
	Phường (xã): ........................ quận (huyện): 	
	Giấy chứng nhận quyền sở hữu nhà, sử dụng đất số: 	
	do: 	 cấp ngày: 	
3.	Nội dung xin phép xây dựng: 
 Loại công trình: 	
 Diện tích xây dựng tầng trệt: ....................... m2
 Số tầng: ....................................................…..., chiều cao (m): 	
 Tổng diện tích sàn xây dựng (m2): 	
4. Tên đơn vị hoặc người thiết kế (nếu có): 	
	Địa chỉ nơi đặt trụ sở đơn vị, hoặc địa chỉ thờng trú của người thiết kế: ..............................
	Số nhà: ............................... đường: 	
	Phường (xã): ...................... quận (huyện): 	
	Số điện thoại: 	
5. Thời gian hoàn thành công trình dự kiến là ............... tháng kể từ ngày khởi công xây dựng. 
6. Tôi xin cam đoan thực hiện đúng theo nội dung Giấy phép xây dựng và thiết kế được duyệt đính kèm Giấy phép, nếu sai tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm và xử lý theo quy định của luật pháp.
XÁC NHẬN CỦA UBND PHƯỜNG 
 (XÃ, THỊ TRẤN ) Xác nhận của UBND phờng (xã, thị trấn) nơi xây dựng công trình về nội dung khai ở mục 2 của đơn
 (ký tên, đóng dấu)
Tp(Ví dụ: TP Hồ Chí Minh) 
ngày........tháng.......năm.......
Người làm đơn
(ký và ghi rõ họ tên)