Danh sách chủ nợ và số nợ chưa thanh toán

(Tên doanh nghiệp) 
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
DANH SÁCH CHỦ NỢ VÀ SỐ NỢ CHƯA THANH TOÁN
Tên doanh nghiệp: ..........
Mã số doanh nghiệp: ..........
Địa chỉ: ............
Loại nợ
Tên chủ nợ
Địa chỉ chủ nợ
Số nợ
Thời hạn thanh toán
Địa điểm thanh toán
Phương thức thanh toán
Ghi chú
Nợ lương
Nợ trợ cấp thôi việc
Nợ bảo hiểm xã hội
Nợ thuế
Các khoản nợ khác
Quyền lợi khác của người lao động theo thỏa ước lao động tập thể và HĐLĐ đã ký kết
Doanh nghiệp cam kết chịu trách nhiệm về tính trung thực của nội dung kê khai.
Người lập biểu
	, ngày  tháng  năm 	
ĐẠI DIỆN THEO PHÁP LUẬT
CỦA DOANH NGHIỆP
(Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)