Tờ khai lệ phí trước bạ nhà đất

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
TỜ KHAI LỆ PHÍ TRƯỚC BẠ NHÀ ĐẤT
I- TÊN CHỦ SỞ HỮU, SỬ DỤNG NHÀ ĐẤT:
1. Địa chỉ gửi thông báo nộp tiền LPTB:
2. Điện thoại liên hệ (nếu có):
II- ĐẶC ĐIỂM NHÀ ĐẤT:
1. Đất:
1.1. Địa chỉ thửa đất:
1.2. Vị trí (mặt tiền đường phố hay ngõ, hẻm):
1.3. Mục đích sử dụng đất:
1.4. Diện tích (m2):
1.5. Nguồn gốc đất: (đất được Nhà nước giao, cho thuê; đất nhận chuyển nhượng; nhận thừa kế, nhận tặng cho):
a) Tên tổ chức, cá nhân chuyển giao QSDĐ:
Địa chỉ người giao QSDĐ:
b) Thời điểm làm giấy tờ chuyển giao QSDĐ ngày ..................... tháng ..................... năm .....................
1.6. Giá trị đất thực tế chuyển giao (nếu có):
2. Nhà:
2.1. Cấp nhà:
Loại nhà:
2.2. Diện tích nhà (m2sàn xây dựng):
2.3. Nguồn gốc nhà: 
a) Tự xây dựng:
 Năm hoàn công (hoặc năm bắt đầu sử dụng nhà):
b) Mua, thừa kế, cho, tặng:
 Thời điểm làm giấy tờ chuyển giao nhà ngày ..................... tháng ..................... năm .....................
2.4. Giá trị nhà (đồng):
3. Tổng giá trị nhà, đất thực tế nhận chuyển nhượng, nhận thừa kế, nhận tặng cho (đồng):
4. Tài sản thuộc diện không phải nộp lệ phí trước bạ (lý do):
5. Giấy tờ có liên quan, gồm: 
-
-
-
Tôi cam đoan nội dung kê khai trên đây là đúng sự thật./.
Ngày ..................... tháng ..................... năm 200..............
 CHỦ TÀI SẢN
Ký tên, ghi rõ họ tên, đóng dấu (nếu là tổ chức)