Mẫu Quyết định buộc thực hiện biện pháp bảo đảm - Mẫu số 16-DS

Mẫu số 16-DS (Ban hành kèm theo Nghị quyết số 01/2017/NQ-HĐTP ngày 13 tháng 01 năm 2017 của Hội đồng Thẩm phán Tòa án nhân dân tối cao)
TÒA ÁN NHÂN DÂN....(1)
Số:..../....../QĐ-BPBĐ(2)
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
......, ngày........ tháng....... năm.....
QUYẾT ĐỊNH
BUỘC THỰC HIỆN BIỆN PHÁP BẢO ĐẢM
TÒA ÁN NHÂN DÂN..............................
Với Hội đồng xét xử sơ (phúc) thẩm gồm có:(3)
Thẩm phán - Chủ toạ phiên toà: Ông (Bà)	
(Các) Thẩm phán: Ông (Bà)	
Các Hội thẩm nhân dân:
1. Ông (Bà)	
2. Ông (Bà).	
3. Ông (Bà)	
Căn cứ vào Điều 136 của Bộ luật tố tụng dân sự; 
Sau khi xem xét đơn yêu cầu áp dụng biện pháp khẩn cấp tạm thời(4)	
của(5)..............................................; địa chỉ(6):	
là(7)............................................... trong vụ án(8)	
đối với(9)............................................; địa chỉ(10):	
là(11)................................................. trong vụ án nói trên;
Sau khi xem xét các tài liệu, chứng cứ liên quan đến việc áp dụng biện pháp khẩn cấp tạm thời;
Xét thấy để bảo vệ lợi ích của người bị áp dụng biện pháp khẩn cấp tạm thời hoặc cho người thứ ba trong trường hợp yêu cầu áp dụng biện pháp khẩn cấp tạm thời không đúng,
QUYẾT ĐỊNH:
1. Buộc(12)	
phải gửi tài sản bảo đảm (tiền, kim khí quý, đá quý hoặc giấy tờ có giá) có giá trị là(13):	
Vào tài khoản phong toả tại Ngân hàng(14).................................................... địa chỉ(15):	
2. Thời hạn thực hiện việc gửi tài sản bảo đảm là............ ngày, kể từ ngày ........ tháng........ năm........
3. Ngân hàng(16)........................................... có trách nhiệm nhận vào tài khoản phong toả của mình và quản lý theo quy định của pháp luật cho đến khi có quyết định khác của Tòa án xử lý tài sản bảo đảm này.
Nơi nhận:
- Người yêu cầu áp dụng biện pháp khẩn cấp tạm thời;
- Ngân hàng....................................(17);
- Lưu hồ sơ vụ án.
TM. HỘI ĐỒNG XÉT XỬ
THẨM PHÁN - CHỦ TỌA PHIÊN TÒA
 (Ký tên, ghi rõ họ tên, đóng dấu)
Hướng dẫn sử dụng mẫu số 16-DS:
(1) Ghi tên Tòa án nhân dân ra quyết định áp dụng biện pháp khẩn cấp tạm thời; nếu là Toà án nhân dân cấp huyện thì cần ghi rõ Toà án nhân dân huyện nào thuộc tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương nào (ví dụ: Toà án nhân dân huyện X, tỉnh H), nếu là Toà án nhân dân tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương thì ghi rõ Toà án nhân dân tỉnh (thành phố) nào (ví dụ: Toà án nhân dân thành phố Hà Nội), nếu là Toà án nhân dân cấp cao thì ghi rõ: Toà án nhân dân cấp cao tại (Hà Nội, Đà Nẵng, thành phố Hồ Chí Minh).
(2) Ô thứ nhất ghi số, ô thứ hai ghi năm ra quyết định (ví dụ: Số: 02/2017/QĐ-BPBĐ).
(3) Nếu Hội đồng xét xử giải quyết đơn yêu cầu áp dụng biện pháp khẩn cấp tạm thời là Hội đồng xét xử sơ thẩm gồm ba người thì chỉ ghi họ tên Thẩm phán - Chủ toạ phiên toà, bỏ dòng “Thẩm phán”; đối với Hội thẩm nhân dân chỉ ghi họ tên hai Hội thẩm nhân dân; nếu Hội đồng xét xử sơ thẩm gồm có năm người, thì ghi họ tên Thẩm phán - Chủ toạ phiên toà, họ tên Thẩm phán, họ tên ba Hội thẩm nhân dân. Cần chú ý là không ghi chức vụ của Thẩm phán; chức vụ, nghề nghiệp của Hội thẩm nhân dân. Nếu Hội đồng xét xử giải quyết đơn yêu cầu áp dụng biện pháp khẩn cấp tạm thời là Hội đồng xét xử phúc thẩm thì ghi họ tên Thẩm phán - Chủ toạ phiên toà, họ tên hai Thẩm phán, bỏ dòng “Các Hội thẩm nhân dân”.
(4) Ghi biện pháp khẩn cấp tạm thời cụ thể đã được ghi trong đơn yêu cầu (ví dụ: “kê biên tài sản đang tranh chấp” hoặc “phong toả tài khoản tại ngân hàng”).
(5) và (6) Ghi đầy đủ tên và địa chỉ của người làm đơn yêu cầu áp dụng biện pháp khẩn cấp tạm thời.
(7) và (8) Ghi tư cách đương sự của người làm đơn trong vụ án cụ thể mà Toà án đang giải quyết.
(9) và (10) Ghi đầy đủ tên và địa chỉ của người bị yêu cầu áp dụng biện pháp khẩn cấp tạm thời.
(11) Ghi tư cách đương sự của người bị yêu cầu áp dụng biện pháp khẩn cấp tạm thời. 
(12) Ghi đầy đủ tên của người yêu cầu áp dụng biện pháp khẩn cấp tạm thời.
(13) Ghi giá trị được tạm tính.
(14) và (15) Ghi đầy đủ tên và địa chỉ của Ngân hàng, nơi người phải thực hiện biện pháp bảo đảm gửi tài sản bảo đảm.
(16) và (17) Ghi đầy đủ tên của Ngân hàng.