Mẫu Đơn xin phép xây dựng (Công trình thuộc sở hữu tư nhân) - Mẫu 1

 Mẫu 1
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
--------------
 . ngày . tháng  năm .
ĐƠN XIN PHÉP XÂY DỰNG
(Công trình thuộc sở hữu tư nhân)
Xây dựng mới
Cải tạo sửa chữa
Kính gởi: 
Tên chủ đầu tư: .
Số chứng minh thư: .. Ngày cấp 
Địa chỉ thường trú: 
Số nhà: Đường .
Phường (xã): Quận (huyện) ..
Tỉnh, Thành phố ..
Số điện thoại: ...
Địa điểm xây dựng ...
Lô đất số:  Diện tích  m2..
Tại (Số nhà)  Đường ..
Phường (xã): . Quận (Huyện) .
Tỉnh, Thành phố ..
Nguồn gốc đất: 
Chứng chỉ quy hoạch số (nếu có): 
Tóm tắt nội dung xin phép xây dựng: 
Loại công trình: ..
Diện tích xây dựng tầng trệt: . m2 .
Tổng diện tích sàn: ..m2
Chiều cao: 
Đơn vị hoặc người thiết kế: 
Địa chỉ: ...
Điện thoại: ....
Giấy phép hành nghề (Đối với nhà có chiều cao trên 3 tầng và diện tích sàn lớn hơn 200m2
5. Tổ chức, cá nhân thẩm định thiết kế: 
Địa chỉ: ..
Giấy phép hành nghề số .. Cấp ngày ...
Lời cam kết: .
Tôi xin cam đoan làm theo đúng giấy phép được cấp, nếu sai tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm và chịu xử lý theo quy định của pháp luật.
 Xác nhận của UBND phường (xã) NGƯỜI LÀM ĐƠN