Đơn đề nghị tiếp tục được giao đất nông nghiệp cho hộ gia đình, cá nhân trực tiếp sản xuất nông nghiệp

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM 
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
----------------------
ĐƠN ĐỀ NGHỊ TIẾP TỤC ĐƯỢC GIAO ĐẤT NÔNG NGHIỆP CHO HỘ GIA ĐÌNH, CÁ NHÂN TRỰC TIẾP SẢN XUẤT NÔNG NGHIỆP
Kính gửi:
Ủy ban nhân dân xã (phường, thị trấn) ……………………………….
Ủy ban nhân dân huyện (quận, thị xã, thành phố thuộc tỉnh) ………
1. Họ và tên người đề nghị tiếp tục được giao đất ……………………………………
………………………………………………………………………………………………
2. Địa chỉ nơi đăng ký hộ khẩu thường trú: ……………………………………………
………………………………………………………………………………………………
Số sổ hộ khẩu:  ……………………… cấp ngày ………. tháng ….. năm …………..
3. Địa chỉ liên hệ: ………………………………………………., Điện thoại: …………
4. Địa điểm khu đất đề nghị tiếp tục được giao: ………………………………………
………………………………………………………………………………………………
5. Diện tích đề nghị tiếp tục được giao (m2): …………………………………………
6. Nguồn gốc đất đề nghị tiếp tục giao: do ……………………………………………
Thời hạn sử dụng đất là ………… năm và kết thúc thời hạn vào ngày ….. tháng ….. năm …..
7. Mục đích sử dụng ………………………………………………………………………
8. Cam kết sử dụng đất đúng mục đích, chấp hành đúng các quy định của pháp luật về đất đai.
…, ngày ... tháng ... năm... 
Người đề nghị tiếp tục được giao đất
(Ký và ghi rõ họ, tên)
XÁC NHẬN CỦA ỦY BAN NHÂN DÂN XÃ (PHƯỜNG, THỊ TRẤN)...
1. Về người đề nghị tiếp tục được giao đất là hộ gia đình, cá nhân đang trực tiếp sản xuất nông nghiệp …………………………………………
………………………………………………………………………………………………
2. Về khả năng quỹ đất để giao: ………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………
..., ngày ... tháng ... năm... 
TM. ỦY BAN NHÂN DÂN 
CHỦ TỊCH
(Ký tên, đóng dấu)