Tờ khai khấu trừ thuế thu nhập cá nhân (dành cho cơ sở giao đại lý xổ số trả thu nhập cho đại lý xổ số)

Mẫu số: Mẫu số: 01/KK-XS 
(Ban hành kèm theo Thông tư
số 28/2011/TT-BTC ngày 28/02/2011 của Bộ Tài chính)
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
TỜ KHAI KHẤU TRỪ THUẾ THU NHẬP CÁ NHÂN
(Dành cho cơ sở giao đại lý xổ số trả thu nhập cho đại lý xổ số) 
 [01] Kỳ tính thuế: Tháng/Quý……… Năm ...……
[02] Lần đầu: [03] Bổ sung lần thứ: 
[04] Tên người nộp thuế:…………….……………………………………........................
 [05] Mã số thuế:
[06] Địa chỉ: …………………………………….................................................................
[07] Quận/huyện: ..................... [08] Tỉnh/thành phố: ........................................................
[09] Điện thoại:………………..[10] Fax:..........................[11] Email: ..............................
[12] Tên đại lý thuế (nếu có):…..……………………….....................................................
 [13] Mã số thuế:
[14] Địa chỉ: ……………………………………………………………………………….
[15] Quận/huyện: ...................... [16] Tỉnh/thành phố: ........................................................
[17] Điện thoại: ........................ [18] Fax: .................. [19] Email: ....................................
[20] Hợp đồng đại lý thuế: Số: .....................................Ngày:..............................................
Đơn vị tiền: Đồng Việt Nam 
Stt
Chỉ tiêu
Số tiền
1
Tổng thu nhập trả cho đại lý xổ số trong kỳ
[21]
2
Tổng thu nhập trả cho đại lý xổ số thuộc diện khấu trừ 5% thuế thu nhập cá nhân
[22]
3
Tổng số thuế thu nhập cá nhân đã khấu trừ
[23]
Tôi cam đoan số liệu khai trên là đúng và chịu trách nhiệm trước pháp luật về những số liệu đã khai./.
NHÂN VIÊN ĐẠI LÝ THUẾ
Họ và tên: …………………….
Chứng chỉ hành nghề số:...........
Ngày ......tháng ….....năm …....
NGƯỜI NỘP THUẾ hoặc 
ĐẠI DIỆN HỢP PHÁP CỦA NGƯỜI NỘP THUẾ
Ký, ghi rõ họ tên; chức vụ và đóng dấu (nếu có)