Mẫu đơn đề nghị cấp chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh

PHỤ LỤC 1
Mẫu đơn đề nghị cấp chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh
(Ban hành kèm theo Thông tư số 41/2011/TT - BYT 
Ngày 14 tháng 11 năm 2011 của Bộ trưởng Bộ Y tế)
Mẫu 01
Áp dụng đối với người Việt Nam
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
 ...... Địa danh
......., ngày…... tháng …. năm 20.....
ĐƠN ĐỀ NGHỊ 
Cấp chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh
Kính gửi: ................................ Tên cơ quan cấp chứng chỉ hành nghề
.........................................
Họ và tên: 	 
Ngày, tháng, năm sinh: 	
Chỗ ở hiện nay: Ghi rõ địa chỉ theo nơi đăng ký thường trú hoặc tạm trú.
Giấy chứng minh nhân dân/Hộ chiếu số:	Ngày cấp:………….Nơi cấp:…………….
Điện thoại: ................................................. Email ( nếu có): 	
Văn bằng chuyên môn: Văn bằng chuyên môn ghi theo đối tượng quy định tại Điều 17 Luật khám bệnh, chữa bệnh hoặc giấy chứng nhận trình độ chuyên môn đối với lương y hoặc giấy chứng nhận bài thuốc gia truyền hoặc phương pháp chữa bệnh gia truyền do Bộ Y tế cấp hoặc Sở Y tế cấp phù hợp để đề nghị cấp chứng chỉ hành nghề
Tôi xin gửi kèm theo đơn này bộ hồ sơ gồm các giấy tờ sau:
1.
Bản sao có chứng thực văn bằng chuyên môn
2.
Văn bản xác nhận quá trình thực hành
3.
Phiếu lý lịch tư pháp (được thực hiện khi Bộ trưởng Bộ Tư pháp hướng dẫn triển khai thực hiện Luật lý lịch tư pháp)
4.
Sơ yếu lý lịch
5.
Hai ảnh 04cm x 06cm
Kính đề nghị Quý cơ quan xem xét và cấp chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh cho tôi./.
NGƯỜI LÀM ĐƠN
(ký và ghi rõ họ, tên)