Tờ khai tham gia bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế

BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM	CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
Mẫu số: A01-TS
Ảnh 3 x 4
(Ban hành kèm theo QĐ số: 1111/QĐ-BHXH
TỜ KHAI THAM GIA
Ngày 25/10/2011 của BHXH Việt Nam)
BẢO HIỂM XÃ HỘI, BẢO HIỂM Y TẾ
Mã số: 	
THÔNG TIN CỦA NGƯỜI THAM GIA:
[01]. Họ và tên (viết chữ in hoa):	, [02]. Giới tính: Nam	Nữ [03]. Ngày tháng năm sinh:	/	/	, [04]. Dân tộc:	, [05]. Quốc tịch: 	 [06]. Hộ khẩu thường trú hoặc tạm trú: 	 [07]. Địa chỉ liên hệ: 	 [08]. Số điện thoại liên hệ (nếu có): cố định:	, di động: 	 
[09]. CMT số:	, ngày cấp:	/	/	, nơi cấp: 	
THAM GIA BẢO HIỂM XÃ HỘI BẮT BUỘC, BẢO HIỂM Y TẾ:
[10]. Quyết định tuyển dụng, hợp đồng lao động (hoặc HĐLV): số 	 ngày	/	/	có hiệu lực từ ngày	/	/	loại hợp đồng 	 [11]. Tên cơ quan, đơn vị, địa chỉ: 	
[12]. Nơi làm việc:
[13]. Chức vụ, chức danh nghề, công việc:
[14]. Lương chính:
[15]. Phụ cấp: [15.1]. PCCV

, [15.2]. TNN
,
, [15.3]. TNVK

, [15.4]. Khác
[16]. Mã số sổ bảo hiểm xã hội đã được cấp (nếu có): [17]. Mã số thẻ bảo hiểm y tế đã được cấp (nếu có):
[18]. Nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu (theo hướng dẫn của cơ quan BHXH):
[19]. Quyền lợi hưởng bảo hiểm y tế (nếu có):
Tôi xin cam đoan những nội dung kê khai trên là đúng sự thật và xin chịu hoàn toàn trách nhiệm trước pháp luật.
.........., ngày ....... tháng ....... năm ...........
Người khai
(Ký, ghi rõ họ tên)
Xác nhận của người sử dụng lao động
Sau khi kiểm tra, đối chiếu xác nhận các nội dung kê khai trên là đúng và xin chịu hoàn toàn trách nhiệm trước pháp luật.
.........., ngày ....... tháng ....... năm ...........
Thủ trưởng đơn vị
(Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)
Duyệt của cơ quan bảo hiểm xã hội:

........., ngày...... tháng...... năm .........
Cán bộ thu
(Ký, ghi rõ họ tên)
Cán bộ sổ, thẻ
(Ký, ghi rõ họ tên)
Giám đốc BHXH
(Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)
PHỤ LỤC: THỜI GIAN LÀM VIỆC CÓ ĐÓNG BHXH CHƯA HƯỞNG MỘT LẦN
Từ tháng năm
Đến tháng năm
Diễn giải
Căn cứ đóng
Tỷ lệ đóng (%)
BHXH
BHTN
1
2
3
4
5
6