Mẫu Biên bản ghi nhận dấu vết trên thân thể người bị nạn - Mẫu số 11/TNĐB

Mẫu số 11/TNĐB
Ban hành theo Thông tư số 63 /2020/TT-BCA
Ngày 19/6/2020
....................................................(1) ....................................................(2) 
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
., ngàythángnăm
BIÊN BẢN GHI NHẬN DẤU VẾT TRÊN THÂN THỂ NGƯỜI BỊ NẠN
Hồi ... giờ ... ngày ... tháng ... năm .... tại ..
...............
Chúng tôi gồm:
ông/bà: .......
thuộc Cơ quan: ..
ông/bà: .......
thuộc Cơ quan: ..
ông/bà:........................là người chứng kiến
ông/bà: ...
....
tiến hành xem xét dấu vết trên thân thể của:
Ông/bàNam/nữ:.;
Tên gọi khác: .
Sinh ngày  tháng  năm  tại .........
Nơi đăng ký HKTT: ..............
Chỗ ở: ........
Nghề nghiệp: .........
Khi xem xét thân thể của người bị tai nạn giao thông, có dấu vết sau đây(1) Tên cơ quan cấp trên;
(2) Tên cơ quan lập biên bản;
(3) Ghi rõ vị trí, tên gọi, đặc điểm, tình trạng của dấu vết; có thể chụp ảnh, vẽ sơ đồ của dấu vết..
3):
....
....
....
....
....
....
....
....
....
....
....
....
....
....
....
....
....
....
....
....
....
....
....
....
....
....
....
....
....
....
....
Người được xem xét dấu vết trên thân thể trình bày như sau(4) Ghi rõ lý do dấu vết đó.
4):
....
....
....
....
....
....
....
....
....
....
Việc xem xét dấu vết trên thân thể kết thúc hồi . giờ . ngày . tháng . năm...
Biên bản này đã đọc lại và giải thích quyền lợi, nghĩa vụ liên quan cho những người có tên nói trên cùng nghe, công nhận đúng và cùng ký tên xác nhận dưới đây./.
NGƯỜI ĐƯỢC XEM XÉT THÂN THỂ
(ký, ghi rõ họ tên)
NGƯỜI LẬP BIÊN BẢN
(ký, ghi rõ họ tên)
NGƯỜI CHỨNG KIẾN
(ký, ghi rõ họ tên)
BÁC SỸ
(nếu có, ký, ghi rõ họ tên)