Biểu mẫu Thông báo tai nạn và yêu cầu bồi thường

docx2 trang | Chia sẻ: khangbt19 | Ngày: 11/06/2022 | Lượt xem: 11 | Lượt tải: 0Download
Tóm tắt tài liệu Biểu mẫu Thông báo tai nạn và yêu cầu bồi thường, để tải tài liệu về máy bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---oOo---
THÔNG BÁO TAI NẠN VÀ YÊU CẦU BỒI THƯỜNG
1. Ngày giờ thông báo tai nạn: .
2. Nội dung thông báo: .
Tên chủ xe: ............................................Điện thoại:............................
Địa chỉ liên hệ:.........................................................................................
Họ tên lái xe: ........................Giấy phép lái xe số: ..................Hạng:.........
Địa chỉ liên hệ:.................................. Điện thoại: ............................
Biển số xe gây tai nạn:..............................................................Trọng tải/số chỗ ngồi (tấn/chỗ): .................................................................
Giấy chứng nhận bảo hiểm số:.........................................
Có hiệu lực từ....../......./........đến../....../........
Tên doanh nghiệp bảo hiểm:..............................Nơi cấp:.....................
Ngày, giờ, nơi xảy ra tai nạn:.....................................................................
Cơ quan công an giải quyết tai nạn: .............................................................
Diễn biến và nguyên nhân tai nạn:.................................................................
................................................................................................................
................................................................................................................
................................................................................................................
................................................................................................................
................................................................................................................
Tình hình thiệt hại về người:.....................................................................
.......................................................................................................................
................................................................................................................
................................................................................................................
................................................................................................................
Tình hình thiệt hại về tài sản:
................................................................................................................
................................................................................................................
................................................................................................................
................................................................................................................
Người làm chứng : ....................................................................................
................................................................................................................
................................................................................................................
................................................................................................................
................................................................................................................
Yêu cầu bồi thường và đề xuất khác của chủ xe cơ giới:.
................................................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................
Cam đoan: Tôi xin cam đoan những kê khai trên đây là đúng sự thực và theo sự hiểu biết của tôi. Nếu có gì sai, tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm.
................ngày ..... tháng .....năm...
NGƯỜI KHAI
(Ký, ghi rõ họ, tên)
CHỦ XE
(Ký, ghi rõ họ, tên)

File đính kèm:

  • docxbieu_mau_thong_bao_tai_nan_va_yeu_cau_boi_thuong.docx