Giấy phép xuất bản phụ trương

Mẫu số 9
BỘ THÔNG TIN VÀ TRUYỀN THÔNG
CỤC BÁO CHÍ
------------
Số: /GP-XBPT
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập-Tự do-Hạnh phúc
-------------
Hà Nội, ngày tháng năm 20
GIẤY PHÉP XUẤT BẢN PHỤ TRƯƠNG
---------------------
CỤC TRƯỞNG CỤC BÁO CHÍ
Căn cứ Luật Báo chí ngày 28 tháng 12 năm 1989 và Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật Báo chí ngày 12 tháng 6 năm 1999;
Căn cứ Nghị định số 51/2002/NĐ-CP ngày 26 tháng 4 năm 2002 của Chính phủ quy định chi tiết thi hành Luật Báo chí; Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật Báo chí;
Căn cứ Quyết định số 35/2008/QĐ-BTTTT ngày 13 tháng 6 năm 2008 của Bộ Thông tin và Truyền thông quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Cục Báo chí;
Theo đề nghị tại văn bản số … ngày ….. tháng ….. năm 20 … của.....;
Theo đề nghị của Trưởng phòng Quản lý báo chí Trung ương (Địa phương),
QUYẾT ĐỊNH:
CẤP GIẤY PHÉP XUẤT BẢN PHỤ TRƯƠNG THEO NHỮNG QUY ĐỊNH SAU:
1. Tên cơ quan chủ quản: 	
- Địa chỉ: 	
- Điện thoại: ………………………….. Fax: 	
2. Tên cơ quan báo chí: 	
- Địa chỉ: 	
- Điện thoại: ………………………… Fax: 	
- Email: …………………………….. Website: 	
3. Mục đích và nội dung xuất bản phụ trương: 	
4. Đối tượng phục vụ: 	
5. Phạm vi phát hành chủ yếu: 	
6. Thể thức xuất bản: 	
- Tên gọi: 	
- Ngôn ngữ thể hiện: 	
- Kỳ hạn xuất bản: 	
- Khuôn khổ: 	
- Số trang: 	
- Số lượng: 	
- Nơi in: 	
7. Phương thức phát hành: 	
8. Giấy phép xuất bản phụ trương có hiệu lực từ ngày … đến ngày …..
9. Cơ quan báo chí, cơ quan chủ quản báo chí phải thực hiện đúng các quy định của Luật Báo chí, Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật Báo chí, các văn bản pháp luật có liên quan, những điều ghi trong Giấy phép hoạt động báo chí và Giấy phép này.
Nơi nhận:
- Cơ quan được cấp phép;
- Cơ quan chủ quản cơ quan báo chí;
- Thứ trưởng …………………
- Lưu: VT, (…)
CỤC TRƯỞNG