Giấy đề nghị xác nhận tài khoản lưu ký và uỷ quyền làm thủ tục ký gửi chứng khoán

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
GIẤY ĐỀ NGHỊ XÁC NHẬN TÀI KHOẢN LƯU KÝ
VÀ UỶ QUYỀN LÀM THỦ TỤC KÝ GỬI CHỨNG KHOÁN
Kính gửi: 	- ………………………………(Tên TVLK nơi nhà đầu tư mở tài khoản)
- ……………………………… (Tên TCPH) 
Họ tên nhà đầu tư: …………………………………………………………………
Số ĐKNSH*:	 ngày cấp*:	nơi cấp:
Địa chỉ: 
Thông tin về tài khoản lưu ký:
Số tài khoản:
Nơi mở: 
Thông tin về chứng khoán sở hữu:
Tên chứng khoán:
Số lượng sở hữu:
+ Tự do chuyển nhượng:
+ Hạn chế chuyển nhượng:
Đề nghị:
Đề nghị Công ty/Ngân hàng……………………………………… xác nhận về việc tôi đã mở tài khoản lưu ký tại Công ty/Ngân hàng
Đề nghị Tổ chức phát hành, TVLK thay mặt tôi làm các thủ tục cần thiết với TTLKCK Việt Nam để ký gửi chứng khoán vào tài khoản lưu ký của tôi nêu trên
Tôi xin cam kết các thông tin kê khai trên đây là chính xác, trung thực và chịu trách nhiệm về các thông tin đề nghị này.
….., ngày……..tháng………năm…..
Người đề nghị
(Ký, đóng dấu, ghi rõ họ tên)
Ghi chú:* Thông tin nhận diện tổ chức, cá nhân bao gồm số ĐKNSH và ngày cấp.