Giấy đề nghị tất toán tài khoản

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
GIẤY ĐỀ NGHỊ TẤT TOÁN TÀI KHOẢN
	Kính gửi: Công ty Chứng khoán/Ngân hàng………..
Họ tên khách hàng:
Số ĐKNSH*:……………..ngày cấp*……………….nơi cấp……………………………..
Địa chỉ:
Số điện thoại:
Là chủ tài khoản lưu ký chứng khoán như sau:
- Tài khoản tiền gửi số…………………tại………………………………………………...
Số dư tiền mặt trên tài khoản:
- Tài khoản lưu ký số:
1.Số dư chứng khoán:
STT
Mã CK
Số lượng chứng khoán sở hữu
Tổng cộng
Ghi chú
CK giao dịch
CK chờ giao dịch
Lưu ký thường
Lưu ký có điều kiện
Lưu ký thường
Lưu ký có điều kiện
HNX
CK A…
HOSE
CK B….
UPCOM
CK C….
TRÁI PHIẾU CHUYÊN BIỆT
CK D….
TRÁI PHIẾU NGOẠI TỆ
CK E….
2.Các quyền phát sinh:
Quyền nhận cổ tức bằng cổ phiếu:
Mã CK
Ngày
ĐKCC
Tỷ lệ thực hiện
Số lượng ck lưu ký tại ngày ĐKCC
Số lượng cổ phiếu được phân bổ
Cổ phiếu lẻ
Tiền quy đổi cổ phiếu lẻ
Ghi chú
HNX
CK A
...
HOSE
CK B
...
Quyền nhận cổ tức bằng tiền:
Mã CK
Ngày
ĐKCC
Tỷ lệ thực hiện
Số lượng ck lưu ký tại ngày ĐKCC
Số tiền cổ tức trước thuế
Ghi chú
CK A
...
CK B
...
Quyền thưởng cổ phiếu:
Mã CK
Ngày
ĐKCC
Tỷ lệ thực hiện
Số lượng ck lưu ký tại ngày ĐKCC
Số lượng cổ phiếu được phân bổ
Cổ phiếu lẻ
Tiền quy đổi cổ phiếu lẻ
Ghi chú
A.HNX
CK A
...
B.HOSE
CK B
...
Quyền mua
Mã CK
Ngày
ĐKCC
Tỷ lệ thực hiện
Số lượng ck lưu ký tại ngày ĐKCC
Số lượng quyền mua sở hữu
Số lượng ck đã đặt mua
Ghi chú
A.HNX
CK A
...
B.HOSE
CK B
...
Quyền hoán đổi cổ phiếu
Mã CK
Ngày
ĐKCC
Tỷ lệ thực hiện
Số lượng ck lưu ký tại ngày ĐKCC
Số lượng ck hoán đổi được phân bổ
Ghi chú
A.HNX
CK A
...
B.HOSE
CK B
...
Quyền chuyển đổi trái phiếu
Mã CK
Ngày
ĐKCC
Tỷ lệ thực hiện
Số lượng trái phiếu lưu ký tại ngày ĐKCC
Số lượng ck chuyển đổi được phân bổ
Ghi chú
A.HNX
CK A
...
B.HOSE
CK B
...
Quyền khác
Mã CK
Ngày
ĐKCC
Tỷ lệ thực hiện
Số lượng chứng khoán lưu ký tại ngày ĐKCC
Số lượng quyền được nhận
Ghi chú
A.HNX
CK A
...
B.HOSE
CK B
...
Nay đề nghị Công ty Chứng khoán/Ngân hàng…………………… thực hiện tất toán tài khoản và chuyển số tiền, chứng khoán và quyền phát sinh nêu trên đến:
- Đối với chứng khoán và quyền phát sinh:
Người nhận:
Số tài khoản lưu ký: tại Công ty Chứng khoán/Ngân hàng……………….
- Đối với tiền:
Người nhận:
Số tài khoản: tại……………………………………………………
Nội dung: Chuyển khoản do thực hiện tất toán tài khoản
………, ngày…….tháng……năm
Chủ tài khoản
(Ký, đóng dấu, ghi rõ họ tên)
PHẦN XÁC NHẬN CỦA CÔNG TY CHỨNG KHOÁN/NGÂN HÀNG…
Ghi chú:* Thông tin nhận diện tổ chức, cá nhân bao gồm số ĐKNSH và ngày cấp.