Đơn yêu cầu khởi tố vụ án hình sự

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập-Tự do-Hạnh phúc
 ................., ngày ...... tháng ...... năm ….
ĐƠN YÊU CẦU KHỞI TỐ VỤ ÁN HÌNH SỰ
Kính gửi:
- Trưởng Công an quận …………………………………………..…………….
- Viện Trưởng Viện Kiểm sát Nhân dân quận ……………………...………….
Tôi tên là: ……, thường trú tại …… và hiện đang ở tại …………………………………….…
Kính thưa Quý ông, tôi xin trình bày sự việc xảy ra vào hồi …… ngày …… mà tôi là người bị hại …… trong vụ việc này:
Trình bày diễn biến sự việc xảy ra:
…………………………………………………………………………….………………………
…………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………….………………………
Căn cứ Điều 104 Bộ luật Hình sự, Điều 105 Bộ luật Tố tụng hình sự, tôi khẩn thiết làm đơn này kính mong Quý ông:
1.  Khởi tố vụ án hình sự đối với hành vi ……………… …………...…;
2.  Yêu cầu anh ...........................bồi thường thiệt hại đối với tổn hại về sức khỏe đã gây ra và những chi phí phát sinh cho tôi như cấp cứu, phẫu thuật điều trị.
3.  Xử lý trách nhiệm hình sự một cách nghiêm minh theo quy định của pháp luật đối với anh ……………………………
Tôi xin gửi kèm theo toàn bộ hồ sơ bệnh án và các kết luận giám định về tình trạng sức khỏe hiện tại của tôi.
Tôi xin chân thành cảm ơn!
 Nơi nhận:
- CA quận ……;
- VKSND quận …….
NGƯỜI LÀM ĐƠN