Đơn đề nghị gia hạn giấy phép xây dựng

Mẫu số: 05/GPXD
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
_______________ 
ĐƠN ĐỀ NGHỊ GIA HẠN GIẤY PHÉP XÂY DỰNG Mẫu này được ban hành kèm theo Quyết định số:____/2004/QĐ-UB ngày __/__/2004 của Ủy ban nhân dân thành phố
 Kính gửi: .............................................................................. Ủy ban nhân dân quận (huyện) nơi có công trình xây dựng hoặc Sở Xây dựng cấp giấy phép tùy theo thẩm quyền cấp Giấy phép xây dựng
Tôi tên: ..............................................................sinh năm:..................
Chứng minh nhân dân số:	do:.............................. cấp ngày:	
Địa chỉ thường trú:
Số nhà:	 đường: 	
phường (xã):	quận (huyện):	
Là chủ đầu tư công trình:	 tại số:	
đường:.................................phường (xã):	 quận (huyện):	
đã được	…… 2 cấp Giấy phép xây dựng số: 	…………… ngày…..tháng…... năm…………..
Lý do xin gia hạn:
	..........................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
Đính kèm:
- Giấy phép xây dựng (bản chính)
Tp.Hồ Chí Minh, ngày......tháng.......năm........
Người làm đơn
(ký và ghi rõ họ và tên)