Đơn đề nghị cấp phó bản giấy phép xây dựng

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
_______________
ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP PHÓ BẢN GIẤY PHÉP XÂY DỰNG Mẫu này được ban hành kèm theo Quyết định số____/2004/QĐ-UB ngày___/___/2004 của Ủy ban nhân dân thành phố
 Kính gửi: ................................................................................ Ủy ban nhân dân quận (huyện) nơi có công trình xây dựng hoặc Sở Xây dựng cấp phép tùy theo thẩm quyền cấp Giấy phép xây dựng
Tôi tên: .......................................................Sinh năm:......................................
Chứng minh nhân dân số:	do:.............................. cấp ngày:	
Địa chỉ thường trú:
Số nhà:	 đường: 	
phường (xã):	quận (huyện):	
Là chủ đầu tư công trình tại số:	
đường:.................................phường (xã):	 quận (huyện):	
đã được	………. 2 cấp Giấy phép xây dựng số: 	………… ngày….tháng….. năm………………..
Lý do xin cấp phó bản:	
Tôi xin cam đoan lời khai là đúng sự thật và xin chịu trách nhiệm trước pháp luật về mọi sự gian dối.
Xác nhận của ủy ban nhân dân phường (xã, thị trấn) Xác nhận của Ủy ban nhân dân phường (xã, thị trấn) nơi thường trú của người làm đơn về chữ ký của người làm đơn
Tp. Hồ Chí Minh, ngày.....tháng.....năm..........
Người làm đơn
(ký và ghi rõ họ và tên)