Biểu mẫu Đơn đề nghị tách thửa đất, hợp thửa đất - Mẫu số 11/ĐK

Mẫu số 11/ĐK
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
ĐƠN ĐỀ NGHỊ TÁCH THỬA ĐẤT, HỢP THỬA ĐẤT
Kính gửi: 
..
Mẫu số 11/ĐK
PHẦN GHI CỦA NGƯỜI NHẬN HỒ SƠ
Đã kiểm tra nội dung đơn đầy đủ, rõ ràng, thống nhất với giấy tờ xuất trình.
Vào sổ tiếp nhận hồ sơ số: .. Quyển ..
Ngày ../../..
Người nhận hồ sơ
(Ký và ghi rõ họ, tên)
I- KÊ KHAI CỦA NGƯỜI SỬ DỤNG ĐẤT
(Xem kỹ hướng dẫn ở cuối đơn này trước khi viết đơn; không tẩy xóa, sửa chữa nội dung đã viết)
1. Người sử dụng đất:
1.1. Tên người sử dụng đất (Viết chữ in hoa): 
1.2. Địa chỉ .
2. Đề nghị tách, hợp thửa đất như sau:
2.1. Đề nghị tách thành . thửa đất đối với thửa đất dưới đây:
a) Thửa đất số: ..; b) Tờ bản đồ số: .;
c) Địa chỉ thửa đất: ..
d) Số phát hành Giấy chứng nhận: ..
Số vào sổ cấp Giấy chứng nhận: ..; ngày cấp //.
đ) Diện tích sau khi tách thửa: Thửa thứ nhất:  m2; Thửa thứ hai:  m2;
2.2. Đề nghị hợp các thửa đất dưới đây thành một thửa đất:
Thửa đất số
Tờ bản đồ số
Địa chỉ thửa đất
Số phát hành Giấy chứng nhận
Số vào sổ cấp giấy chứng nhận
3. Lý do tách, hợp thửa đất: ..
4. Giấy tờ nộp kèm theo đơn này gồm có:
- Giấy chứng nhận về quyền sử dụng đất của thửa đất trên;
- Sơ đồ dự kiến phân chia các thửa đất trong trường hợp tách thửa (nếu có): ..
Tôi cam đoan nội dung kê khai trên đơn là đúng.
., ngày .... tháng ... năm 
Người viết đơn
(Ký và ghi rõ họ tên, đóng dấu nếu có)
II- Ý KIẾN CỦA CƠ QUAN ĐĂNG KÝ ĐẤT ĐAI
Ngày  tháng  năm 
Người kiểm tra
(Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ)
Ngày  tháng  năm 
Giám đốc
(Ký tên, đóng dấu)
Hướng dẫn viết đơn:
- Đơn này dùng trong trường hợp người sử dụng đất đề nghị tách một thửa đất thành nhiều thửa đất mới hoặc đề nghị hợp nhiều thửa đất thành một thửa đất;
- Đề gửi đơn: Hộ gia đình, cá nhân, cộng đồng dân cư thì đề gửi Ủy ban nhân dân cấp huyện nơi có đất; tổ chức, cơ sở tôn giáo, tổ chức và cá nhân nước ngoài, người Việt Nam định cư ở nước ngoài thì đề gửi Ủy ban nhân dân cấp tỉnh nơi có đất;
- Điểm 1 ghi tên và địa chỉ của người sử dụng đất như trên giấy chứng nhận về quyền sử dụng đất gồm các thông tin như sau: đối với cá nhân ghi rõ họ, tên, năm sinh, số giấy CMND, ngày và nơi cấp giấy CMND; đối với người Việt Nam định cư ở nước ngoài và cá nhân nước ngoài ghi họ, tên, năm sinh, số hộ chiếu, ngày và nơi cấp hộ chiếu, quốc tịch; đối với hộ gia đình ghi chữ “Hộ ông/bà” và ghi họ, tên, năm sinh, số giấy CMND, ngày và nơi cấp giấy CMND của cả vợ và chồng người đại diện cùng sử dụng đất; trường hợp quyền sử dụng đất là tài sản chung của cả vợ và chồng thì ghi họ, tên, năm sinh, số giấy CMND, ngày và nơi cấp giấy CMND của vợ và của chồng; đối với tổ chức thì ghi tên tổ chức, ngày tháng năm thành lập, số và ngày, cơ quan ký quyết định thành lập hoặc số giấy đăng ký kinh doanh, giấy phép đầu tư của cơ quan nhà nước có thẩm quyền cấp;
- Điểm 2 ghi các thông tin về thửa đất như trên giấy chứng nhận về quyền sử dụng đất;
- Người viết đơn ký và ghi rõ họ tên ở cuối “Phần khai của người sử dụng đất trường hợp ủy quyền viết đơn thì người được ủy quyền ký, ghi rõ họ tên và ghi (được ủy quyền); đối với tổ chức sử dụng đất phải ghi họ tên, chức vụ người viết đơn và đóng dấu của tổ chức.