Biên bản thẩm định điều kiện an toàn thực phẩm đối với cơ sở sản xuất thực phẩm - Mẫu 3a

Mẫu 3a
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
--------------
Địa danh, ngày . tháng ... năm 
BIÊN BẢN THẨM ĐỊNH ĐIỀU KIỆN AN TOÀN THỰC PHẨM ĐỐI VỚI CƠ SỞ SẢN XUẤT THỰC PHẨM
Căn cứ Luật an toàn thực phẩm số 55/2010/QH12 ngày 17/6/2010;
Căn cứ Nghị định 38/2012/NĐ-CP ngày 25 tháng 4 năm 2012 của Chính phủ quy định chi tiết thi hành một số điều của Luật an toàn thực phẩm;
Căn cứ Thông tư số 58/TT-BCT ngày 22 tháng 12 năm 2014 của Bộ trưởng Bộ Công Thương quy định cấp, thu hồi Giấy chứng nhận cơ sở đủ điều kiện an toàn thực phẩm thuộc trách nhiệm quản lý của Bộ Công Thương.
Thực hiện theo Quyết định số .., ngày .. tháng .. năm .. của Đoàn thẩm định gồm có:
1. .. Trưởng đoàn
2. . Thành viên
3. . Thành viên
4. . Thành viên
5. .... Thư ký
Tiến hành kiểm tra tính pháp lý của hồ sơ, thẩm định thực tế tại cơ sở, đánh giá việc thực hiện những quy định về cơ sở sản xuất đủ điều kiện an toàn thực phẩm tại:
- Cơ sở: ...................................................................................................
- Đại diện cơ sở: 
- Địa chỉ văn phòng: .
- Địa chỉ cơ sở sản xuất: ..
- Địa chỉ kho: ..
- Điện thoại .. Fax .
- Giấy phép kinh doanh số: . Ngày cấp ... Nơi cấp ..
- Mặt hàng sản xuất: .
- Công suất thiết kế: ..
- Hồ sơ công bố chất lượng sản phẩm số: 
- Diện tích mặt bằng: 
- Tổng số công nhân viên: ..... Trong đó: Trực tiếp . Gián tiếp .
I. Đánh giá điều kiện an toàn thực phẩm
TT
Nội dung
Mức độ kiểm tra
(A/B)
Đánh giá
Ghi chú
Đạt
Không đạt
I. Điều kiện về địa điểm, cơ sở
1
Địa điểm cơ sở
B
2
Môi trường cơ sở
B
3
Thiết kế, bố trí và kết cấu nhà xưởng
- Kho nguyên liệu
A
- Kho bao bì
A
- Kho sản phẩm
A
- Khu vực sản xuất
A
- Khu vực đóng gói
A
- Khu vực rửa tay
A
- Phòng thay đồ bảo hộ
B
- Nhà vệ sinh
B
4
Nguyên liệu; phụ gia
A
5
Nguồn nước sản xuất, vệ sinh
A
6
Hệ thống chiếu sáng
B
7
Hệ thống thông gió
B
8
Hệ thống cung cấp khí nén
B
9
Hệ thống cung cấp hơi nước
B
10
Hệ thống thu gom, xử lý rác thải
B
11
Hệ thống thoát nước thải
B
II. Điều kiện về trang thiết bị dụng cụ
1
Thiết bị, dụng cụ sản xuất
A
2
Thiết bị, dụng cụ bao gói sản phẩm
A
3
Trang thiết bị vận chuyển sản phẩm
A
4
Thiết bị bảo quản thực phẩm
A
5
Thiết bị khử trùng, thanh trùng
A
6
Thiết bị vệ sinh cơ sở, dụng cụ
B
7
Thiết bị giám sát
B
8
Phương tiện rửa và khử trùng tay
A
9
Dụng cụ lưu mẫu và bảo quản mẫu
A
10
Phương tiện, thiết bị phòng chống côn trùng, động vật gây hại
A
11
Trang phục lao động khi tiếp xúc trực tiếp với nguyên liệu, thực phẩm
A
III. Điều kiện về con người
1
Giấy xác nhận kiến thức an toàn thực phẩm.
A
2
Giấy xác nhận đủ sức khỏe
A
II. Nhận xét và kiến nghị
1. Nhận xét
a. Điều kiện về địa điểm, cơ sở:
............................................................................................................................. 
............................................................................................................................. 
............................................................................................................................. 
............................................................................................................................. 
b. Điều kiện trang thiết bị dụng cụ:
............................................................................................................................. 
............................................................................................................................. 
............................................................................................................................. 
............................................................................................................................. 
c. Điều kiện con người:
............................................................................................................................. 
............................................................................................................................. 
............................................................................................................................. 
............................................................................................................................. 
2. Kiến nghị:
............................................................................................................................. 
............................................................................................................................. 
............................................................................................................................. 
............................................................................................................................. 
3. Kết luận: (Cở sở “Đạt” khi 100% các tiêu chí mức độ A và > 60% các tiêu chí mức độ B được đánh giá đạt; cơ sở “Chờ hoàn thiện” khi 100% các tiêu chí mức độ A và từ 40% - 60% các tiêu chí mức độ B được đánh giá đạt; cơ sở “Không đạt” khi có 1 tiêu chí mức độ A hoặc > 60% các tiêu chí mức độ B đánh giá không đạt).
Kết quả thẩm định cơ sở: Đạt                □
Không đạt              □
           Chờ hoàn thiện           □
Biên bản kết thúc lúc: . giờ . phút, ngày  tháng  năm .. và lập thành 02 bản có giá trị pháp lý như nhau.
Đại diện cơ sở
(Ký, ghi rõ họ tên)
Trưởng đoàn thẩm định
(Ký, ghi rõ họ tên)