BẢNG KÊ KHAI ĐIỀU CHỈNH THUẾ GTGT ĐẦU VÀO PHÂN BỔ ĐƯỢC KHẤU TRỪ

Mẫu số: 01- 4B/GTGT
(Ban hành kèm theo Thông tư số 28/2011/TT-BTC ngày 28/02/2011 của Bộ Tài chính)
PHỤ LỤC
BẢNG KÊ KHAI ĐIỀU CHỈNH THUẾ GTGT ĐẦU VÀO PHÂN BỔ 
ĐƯỢC KHẤU TRỪ NĂM .............
(Kèm theo tờ khai thuế GTGT mẫu số 01/GTGT ngày....... tháng....... năm.........)
[01] Tên người nộp thuế:........................................................................................ 
 [02] Mã số thuế:
[03] Tên đại lý thuế (nếu có):……………………………………...........................
 [04] Mã số thuế:
Đơn vị tiền: đồng Việt Nam
A. Thuế GTGT của HHDV mua vào trong kỳ: ……………. đồng
Trong đó: 
- Thuế GTGT của HHDV mua vào dùng riêng cho SXKD HHDV chịu thuế đủ điều kiện khấu trừ:
......................................
- Thuế GTGT của HHDV mua vào không đủ điều kiện khấu trừ:
.......................................
- Thuế GTGT của HHDV mua vào dùng chung cho SXKD HHDV chịu thuế và không chịu thuế đủ điều kiện khấu trừ:
.......................................
B. Điều chỉnh thuế GTGT đầu vào được khấu trừ theo tỷ lệ phân bổ của năm: 
STT
Chỉ tiêu
Số tiền
1
Tổng doanh thu hàng hoá, dịch vụ bán ra trong năm (1)
2
Doanh thu hàng hoá, dịch vụ bán ra chịu thuế (2)
3
Tỷ lệ % doanh thu HHDV bán ra chịu thuế trên tổng doanh thu của năm (3) = (2)/(1)
4
Tổng thuế GTGT của HHDV mua vào cần phân bổ trong năm (4)
5
Thuế GTGT đầu vào được khấu trừ trong năm 
(5) = (4) x (3)
6
Thuế GTGT đầu vào đã kê khai khấu trừ trong năm (6)
7
Điều chỉnh tăng (+), giảm (-) thuế GTGT đầu vào được khấu trừ trong năm (7) = (5) - (6) 
Tôi cam đoan số liệu khai trên là đúng và chịu trách nhiệm trước pháp luật về những số liệu đã khai./.
NHÂN VIÊN ĐẠI LÝ THUẾ
Họ và tên:…….
Chứng chỉ hành nghề số:.......
Ngày …....tháng …....năm …....
NGƯỜI NỘP THUẾ hoặc 
ĐẠI DIỆN HỢP PHÁP CỦA NGƯỜI NỘP THUẾ
Ký, ghi rõ họ tên; chức vụ và đóng dấu (nếu có)