Bản kê khai về người phải trực tiếp nuôi dưỡng - Mẫu số 21a/XN-TNCN

Mẫu số: 21a/XN-TNCN
(Ban hành kèm theo Thông tư số 156/2013/TT-BTC ngày
6/11/2013 của Bộ Tài chính)
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
BẢN KÊ KHAI
VỀ NGƯỜI PHẢI TRỰC TIẾP NUÔI DƯỠNG
Kính gửi: Uỷ ban nhân dân (UBND) xã (phường) 
Họ và tên người nộp thuế: ...................................................................... 
Mã số thuế (nếu có):............................................................................................................................................ 
Số CMND/Hộ chiếu: ...... Ngày cấp: .......
Nơi cấp: ......... 
Chỗ ở hiện nay: ............................................................................................................................................
Căn cứ Luật thuế Thu nhập cá nhân (TNCN), Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật thuế TNCN và các văn bản hướng dẫn thi hành Luật thuế TNCN về việc chính quyền xã phường xác nhận thực tế đang nuôi dưỡng người phụ thuộc là ông bà nội, ông bà ngoại, cô, dì, chú , bác, cậu ruột, anh chị em ruột, cháu ruột và các cá nhân khác để được tính giảm trừ cho người phụ thuộc.
Tôi kê khai người sau đây đang sống cùng với tôi: 
STT
Họ và tên 
người phụ thuộc
Ngày, tháng, năm sinh
Số CMND /Hộ chiếu
Quan hệ với người khai
Địa chỉ thường trú của người phụ thuộc
1
2
Tôi cam đoan những nội dung kê khai trên là đúng sự thật và chịu trách nhiệm trước pháp luật về những nội dung đã khai./.
 .., ngày  tháng năm .
NGƯỜI LÀM ĐƠN
(ký, ghi rõ họ tên)
XÁC NHẬN CỦA UBND XÃ, PHƯỜNG (nơi người nộp thuế cư trú):
UBND xã (phường) xác nhận người được kê khai trong biểu (nêu trên) hiện đang sống cùng ông (bà) tại địa chỉ   .../.
., ngày  tháng  năm 
TM. UBND..
(ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu)