Phiếu yêu cầu chứng thực hợp đồng, văn bản

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
PHIẾU YÊU CẦU CHỨNG THỰC HỢP ĐỒNG, VĂN BẢN
Kính gửi: Uỷ ban nhân dân ............................
Họ và tên người nộp phiếu:……..……………............….........…………
Địa chỉ liên hệ: …...................…………………………............………..
Số điện thoại: …………..…………….....................................................
Email: .......................................................................................................
Số Fax: ……...........………......................................................................
Yêu cầu chứng thực về: ...........................................................................
............................................................................................................................
Các giấy tờ nộp kèm theo Phiếu này gồm có: 
1.……………………………………….........………....................…........……
2.........................................................................................................….......…..
3.…………....………………………….........………....................……........…
4..........................................................................................................................
5..........................................................................................................................
6..........................................................................................................................
7..........................................................................................................................
8..........................................................................................................................
9..........................................................................................................................
10........................................................................................................................
Thời gian nhận phiếu ......... giờ, ngày......./......./.........	
NGƯỜI NHẬN PHIẾU
(Ký và ghi rõ họ tên)
NGƯỜI NỘP PHIẾU
(Ký và ghi rõ họ tên)