Văn bản yêu cầu bồi thường - Mẫu 01/BTNN

Mẫu 01/BTNN
(Ban hành kèm theo Thông tư số 04/2018/TT-BTP ngày 17/5/2018)
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
VĂN BẢN YÊU CẦU BỒI THƯỜNG 
Kính gửi: ................................(1)..................................................................
Họ và tên người yêu cầu bồi thường:.(2)	
Giấy tờ chứng minh nhân thân:(3)...
Địa chỉ: (4).......
Số điện thoại (nếu có):.........................................................
Email (nếu có):.............................................................................................
Là:.....................................(5).......................................................................
Căn cứ: 
- ...........................(6)........................................................(nếu có)
- Hành vi gây thiệt hại của người thi hành công vụ gây thiệt hại:..............
- Mối quan hệ nhân quả giữa thiệt hại thực tế xảy ra và hành vi gây thiệt hại của người thi hành công vụ:........................................................................ 
Trên cơ sở đó, tôi đề nghị Quý cơ quan xem xét, giải quyết bồi thường thiệt hại theo quy định của Luật Trách nhiệm bồi thường của Nhà nước, bao gồm các nội dung sau: 
I. THIỆT HẠI YÊU CẦU BỒI THƯỜNG (7) 
1. Thiệt hại do tài sản bị xâm phạm (nếu có), cách tính, mức yêu cầu bồi thường
.......................................................................................................................
2. Thiệt hại do thu nhập thực tế bị mất hoặc bị giảm sút (nếu có), cách tính, mức yêu cầu bồi thường
.......................................................................................................................
3. Thiệt hại về vật chất do người bị thiệt hại chết (nếu có), cách tính, mức yêu cầu bồi thường
.......................................................................................................................
4. Thiệt hại về vật chất do sức khỏe bị xâm phạm (nếu có), cách tính, mức yêu cầu bồi thường
.......................................................................................................................
5. Thiệt hại về tinh thần (nếu có), cách tính, mức yêu cầu bồi thường
.......................................................................................................................
6. Các chi phí khác được bồi thường (nếu có), cách tính, mức yêu cầu bồi thường
.......................................................................................................................
Tổng số tiền yêu cầu bồi thường: ...................................................(đồng)
(Viết bằng chữ:	)
II. ĐỀ NGHỊ TẠM ỨNG KINH PHÍ BỒI THƯỜNG (nếu có)
1. Kinh phí đề nghị tạm ứng
Căn cứ quy định tại Điều 44 Luật Trách nhiệm bồi thường của Nhà nước, tôi đề nghị được tạm ứng kinh phí bồi thường đối với các khoản sau:
1.1. Thiệt hại về tinh thần
Số tiền đề nghị tạm ứng là:....................................................................đồng
(Viết bằng chữ:	)
Tài liệu, chứng cứ kèm theo (nếu có):.........................................................
1.2. Thiệt hại khác có thể tính được ngay mà không cần xác minh: ....(8)...
Số tiền đề nghị tạm ứng là:...................................................................đồng.
(Viết bằng chữ:	)
Tài liệu, chứng cứ kèm theo (nếu có):..........................................................
1.3. Tổng số tiền đề nghị tạm ứng: ..............................đồng.
(Viết bằng chữ:	)
2. Thông tin người nhận tạm ứng kinh phí bồi thường: 
- Họ và tên:... ...........(9)..........................................................
- Giấy tờ chứng minh nhân thân: .......................(10)....................................
- Địa chỉ: ................................................(11)................................................
- Phương thức nhận tạm ứng kinh phí bồi thường
...(12).
III. CÁC NỘI DUNG KHÁC CÓ LIÊN QUAN 
1. Đề nghị thu thập văn bản làm căn cứ yêu cầu bồi thường (nếu có)
(13)...
2. Yêu cầu phục hồi danh dự (nếu có)
................................(14)	
3. Khôi phục quyền và các lợi ích hợp pháp khác (nếu có)
Đề nghị Quý Cơ quan xem xét, giải quyết bồi thường cho tôi/...(15).. theo quy định của pháp luật.
(16).. ngày  tháng  năm 
Người yêu cầu bồi thường (17)
 DANH MỤC GIẤY TỜ, TÀI LIỆU GỬI KÈM (nếu có): 
.............................................................(18)......................................................................
Hướng dẫn sử dụng Mẫu 01/BTNN:
(1) Ghi tên cơ quan giải quyết bồi thường là cơ quan trực tiếp quản lý người thi hành công vụ gây thiệt hại.
(2) Nếu người yêu cầu bồi thường là cá nhân người bị thiệt hại thì ghi họ tên của người bị thiệt hại hoặc người đại diện theo ủy quyền của người bị thiệt hại; đối với trường hợp người bị thiệt hại chết thì ghi họ tên người thừa kế của người bị thiệt hại; đối với trường hợp người yêu cầu bồi thường là người chưa thành niên, người mất năng lực hành vi dân sự, người hạn chế năng lực hành vi dân sự, người có khó khăn trong nhận thức làm chủ hành vi thì ghi họ tên, địa chỉ của người đại diện theo pháp luật của cá nhân đó; nếu người yêu cầu bồi thường là tổ chức thì ghi tên tổ chức và ghi họ, tên của người đại điện theo pháp luật của tổ chức đó.
(3) Ghi số, ngày cấp, nơi cấp chứng minh nhân dân hoặc căn cước công dân hoặc hộ chiếu hoặc giấy tờ tương ứng của cá nhân người yêu cầu bồi thường là người bị thiệt hại hoặc người đại diện theo pháp luật của người bị thiệt hại trong trường hợp người bị thiệt hại là người thuộc trường hợp phải có người đại diện theo pháp luật theo quy định của Bộ luật dân sự. Trường hợp người yêu cầu bồi thường là người thừa kế của người bị thiệt hại hoặc người đại diện theo ủy quyền của người bị thiệt hại thì ngoài giấy tờ chứng minh nhân thân cá nhân của người yêu cầu bồi thường cần ghi thêm văn bản ủy quyền hợp pháp trong trường hợp đại diện theo ủy quyền; di chúc trong trường hợp người bị thiệt hại chết mà có di chúc, trường hợp không có di chúc thì phải có văn bản hợp pháp về quyền thừa kế; trường hợp có nhiều người thừa kế thì phải có giấy tờ chứng minh nhân thân của người được cử làm đại diện và văn bản hợp pháp về việc được cử làm đại diện cho những người thừa kế còn lại.
Trường hợp người yêu cầu bồi thường là tổ chức thì ghi số, ngày cấp, nơi cấp một trong các giấy tờ sau: Quyết định thành lập, Giấy chứng nhận đăng ký doanh nghiệp, Giấy đăng ký hộ kinh doanh, Giấy chứng nhận đăng ký đầu tư, giấy phép hoặc các giấy tờ có giá trị như giấy phép theo quy định của pháp luật chuyên ngành.
(4) Nếu người yêu cầu bồi thường là cá nhân thì ghi đầy đủ địa chỉ nơi cư trú tại thời điểm nộp văn bản yêu cầu bồi thường; nếu người yêu cầu bồi thường là cơ quan, tổ chức thì ghi địa chỉ trụ sở chính của cơ quan, tổ chức đó tại thời điểm nộp văn bản yêu cầu bồi thường.
(5) Ghi một trong các trường hợp:
- Trường hợp người yêu cầu bồi thường là người bị thiệt hại thì ghi: “người bị thiệt hại”;
- Trường hợp người bị thiệt hại chết thì ghi: “người thừa kế của.... (nêu tên của người bị thiệt hại)..... ; 
- Trường hợp có nhiều người thừa kế thì ghi: “người đại diện cho những người thừa kế của .... (nêu tên của người bị thiệt hại).....”.
- Trường hợp tổ chức bị thiệt hại đã chấm dứt tồn tại thì ghi: “đại diện cho ...(nêu tên tổ chức kế thừa quyền, nghĩa vụ)... kế thừa quyền và nghĩa vụ của....(nêu tên tổ chức bị thiệt hại đã chấm dứt tồn tại) thực hiện quyền yêu cầu bồi thường”;
- Trường hợp phải có người đại diện theo pháp luật theo quy định của Bộ luật dân sự thì ghi: “người đại diện theo pháp luật của .... (nêu tên của người bị thiệt hại).....”;
- Trường hợp ủy quyền thực hiện quyền yêu cầu bồi thường thì ghi: “người/pháp nhân được ........ (nêu tên của người bị thiệt hại hoặc người thừa kế của người bị thiệt hại trong trường hợp người bị thiệt hại chết hoặc tổ chức kế thừa quyền, nghĩa vụ của tổ chức bị thiệt hại đã chấm dứt tồn tại hoặc người đại diện theo pháp luật của người bị thiệt hại thuộc trường hợp phải có người đại diện theo pháp luật theo quy định của Bộ luật dân sự) ủy quyền thực hiện quyền yêu cầu bồi thường”.
(6) Ghi tên văn bản làm căn cứ yêu cầu bồi thường (số hiệu, ngày tháng năm ban hành, cơ quan ban hành và trích yếu của văn bản).
(7) Ghi từng loại thiệt hại cụ thể, cách tính và mức yêu cầu bồi thường theo quy định tương ứng từ Điều 22 đến Điều 28 Luật Trách nhiệm bồi thường của Nhà nước. 
(8) Ghi rõ loại thiệt hại nào đề nghị tạm ứng.
(9) Ghi họ tên người nhận tạm ứng kinh phí bồi thường.
(10) Ghi số, ngày cấp, nơi cấp chứng minh nhân dân hoặc căn cước công dân hoặc hộ chiếu hoặc loại giấy tờ tương ứng của người nhận tạm ứng kinh phí bồi thường.
(11) Ghi nơi cư trú của người nhận tạm ứng kinh phí bồi thường.
(12) Ghi phương thức nhận tạm ứng kinh phí bồi thường: nhận trực tiếp bằng tiền mặt hoặc nhận qua chuyển khoản. Trường hợp nhận qua chuyển khoản ghi rõ số tài khoản, chủ tài khoản, nơi mở tài khoản của người nhận tiền tạm ứng kinh phí bồi thường.
(13) Trường hợp người yêu cầu bồi thường không có khả năng thu thập văn bản làm căn cứ yêu cầu bồi thường thì ghi rõ tên văn bản và địa chỉ thu thập văn bản đó.
(14) Ghi rõ yêu cầu của mình về việc cơ quan giải quyết bồi thường thực hiện việc phục hồi danh dự.
(15) Trường hợp tổ chức yêu cầu bồi thường thì ghi tên tổ chức. 
(16) Ghi địa điểm làm văn bản yêu cầu bồi thường (ví dụ: Hà Nội).
(17) Trường hợp là cá nhân thì ký và ghi rõ họ tên hoặc điểm chỉ; Trường hợp là tổ chức thì người đại diện theo pháp luật của tổ chức đó ký, ghi rõ họ tên, chức vụ và đóng dấu.
(18) Ghi tên tài liệu, chứng cứ chứng minh cho những thiệt hại mà người yêu cầu bồi thường đề nghị Nhà nước bồi thường. Các tài liệu nên đánh số thứ tự.