Tờ khai yêu cầu thẩm định nội dung đơn đăng ký sáng chế

TỜ KHAI
YÊU CẦU THẨM ĐỊNH 
NỘI DUNG ĐƠN ĐĂNG KÝ SÁNG CHẾ
 Kính gửi: Cục Sở hữu trí tuệ
 386 Nguyễn Trãi, Hà Nội
Người có tên dưới đây yêu cầu Cục Sở hữu trí tuệ thẩm định nội dung đơn đăng ký sáng chế* Chú thích: Trong trang này và các trang sau, người yêu cầu đánh dấu “x” vào ô vuông — nếu các thông tin ghi sau các ô vuông là phù hợp.
DẤU NHẬN ĐƠN
(Dành cho cán bộ nhận đơn)
j ĐƠN ĐĂNG KÝ SÁNG CHẾ ĐƯỢC YÊU CẦU THẨM ĐỊNH NỘI DUNG
Số đơn: Ngày công bố đơn:
k NGƯỜI YÊU CẦU THẨM ĐỊNH NỘI DUNG 
(Tổ chức, cá nhân yêu cầu thẩm định nội dung)
Tên đầy đủ:...........................................................................................................................................
Địa chỉ: ................................................................................................................................................	
Điện thoại:.........................................Fax:................................... E-mail:.............................................
— là chủ đơn
— là người thứ ba
l ĐẠI DIỆN CỦA NGƯỜI YÊU CẦU 
— là người đại diện theo pháp luật của người yêu cầu thẩm định nội dung 
— là tổ chức dịch vụ đại diện sở hữu công nghiệp được uỷ quyền của người yêu cầu thẩm định nội dung
— là người khác được uỷ quyền của người yêu cầu thẩm định nội dung 
Tên đầy đủ:............................................................................................................................................
Địa chỉ:..................................................................................................................................................
Điện thoại:.........................................Fax:..........................................E-mail:.......................................
m PHÍ, LỆ PHÍ
Loại phí, lệ phí
Số đối tượng tính phí
Số tiền
— Phí tra cứu phục vụ thẩm định nội dung đơn
......điểm yêu cầu bảo hộ độc lập
— Phí thẩm định nội dung đơn
......điểm yêu cầu bảo hộ độc lập
Tổng số phí, lệ phí nộp theo đơn là: 
 Số chứng từ (trường hợp nộp qua bưu điện hoặc chuyển khoản): 
n CÁC TÀI LIỆU CÓ TRONG ĐƠN
— Tờ khai, gồm.......trang x .......bản
— Giấy uỷ quyền bằng tiếng.......
 — Bản gốc 
 — Bản sao ( — bản gốc sẽ nộp sau	
 — bản gốc đã nộp theo đơn số:	.........................)
 — Bản dịch tiếng Việt, gồm.......trang	
— Chứng từ phí, lệ phí
KIỂM TRA DANH MỤC TÀI LIỆU 
(Dành cho cán bộ nhận đơn)
—
—
Cán bộ nhận đơn 
(ký và ghi rõ họ tên)
—
—
— 
— 
— 	 
o CAM KẾT CỦA NGƯỜI YÊU CẦU
Tôi cam đoan mọi thông tin trong tờ khai trên đây là trung thực, đúng sự thật và hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật. 
 Khai tại:……….ngày…… tháng……năm……
 Chữ ký, họ tên người yêu cầu /đại diện của người yêu cầu
 (ghi rõ chức vụ và đóng dấu, nếu có)