Tờ khai yêu cầu đăng ký quốc tế nhãn hiệu có nguồn gốc Việt Nam

TỜ KHAI
YÊU CẦU ĐĂNG KÝ QUỐC TẾ NHÃN HIỆU 
CÓ NGUỒN GỐC VIỆT NAM
 Kính gửi: Cục Sở hữu trí tuệ
 386 Nguyễn Trãi, Hà Nội
Chủ đơn dưới đây đề nghị Cục Sở hữu trí tuệ làm thủ tục đăng ký quốc tế nhãn hiệu tại nước hoặc các nướcChú thích: Trong trang này và các trang sau, chủ đơn/đại diện của chủ đơn đánh dấu “x” vào ô vuông — nếu các thông tin ghi 
 sau các ô vuông là phù hợp.
:
 — chỉ là Thành viên Thoả ước Madrid
 — chỉ là Thành viên Nghị định thư Madrid
 — vừa là Thành viên Thoả ước Madrid, vừa là Thành viên Nghị định thư Madrid 
 DẤU NHẬN ĐƠN
(Dành cho cán bộ nhận đơn)
j NHÃN HIỆU QUỐC TẾ
Mẫu nhãn hiệu 
(giống như mẫu nhãn hiệu trong Đơn ĐKNH cơ sở
hoặc GCNĐKNH cơ sở)
Đơn ĐKNH cơ sở nộp tại VN 
hoặc GCNĐKNH cơ sở đã được cấp tại Việt Nam

— Đơn đăng ký nhãn hiệu cơ sở 
— Giấy chứng nhận đăng ký nhãn hiệu cơ sở
Số đơn/Số GCN:
Ngày nộp đơn/ngày cấp GCN:
Nhóm hàng hoá, dịch vụ:
Chủ đơn/Chủ GCN (tên, địa chỉ):
k CHỦ ĐƠN
 (Tổ chức, cá nhân yêu cầu đăng ký quốc tế nhãn hiệu)
Tên đầy đủ: 	
Địa chỉ: 	
Điện thoại: Fax: E-mail: 
(Tên và địa chỉ phải ghi thống nhất với Đơn ĐKNH cơ sở hoặc Giấy CNĐKNH cơ sở)
l ĐẠI DIỆN CỦA CHỦ ĐƠN 
— là người đại diện theo pháp luật của chủ đơn
— là tổ chức dịch vụ đại diện sở hữu công nghiệp được uỷ quyền của chủ đơn
— là người khác được uỷ quyền của chủ đơn
Tên đầy đủ:
Địa chỉ:
Điện thoại: Fax: E-mail:
p CHỦ ĐƠN/ĐẠI DIỆN CỦA CHỦ ĐƠN KÝ TÊN 
m TÊN VÀ MÃ NƯỚC CHỈ ĐỊNH ĐĂNG KÝ QUỐC TẾ NHÃN HIỆU
1. Tên nước:
 Mã nước:
2. Tên nước:
 Mã nước: 
3. Tên nước:
 Mã nước: 
4. Tên nước:
 Mã nước: 
5. Tên nước:
 Mã nước:
6. Tên nước:
 Mã nước:
7. Tên nước:
 Mã nước:
8. Tên nước:
 Mã nước:
n PHÍ, LỆ PHÍ
Loại phí, lệ phí
Số tiền
— Phí dịch vụ làm thủ tục đăng ký quốc tế nhãn hiệu đã nộp kèm theo:
Tổng số phí, lệ phí nộp theo đơn là: 
 Số chứng từ (trường hợp nộp qua bưu điện hoặc chuyển khoản): 
o CÁC TÀI LIỆU CÓ TRONG ĐƠN
— Tờ khai, gồm ....... trang x ....bản
— Mẫu đăng ký của Văn phòng quốc tế, form số................... làm bằng tiếng....... gồm.......trang x ....bản
— Mẫu nhãn hiệu, gồm.......mẫu
— Bản sao Tờ khai yêu cầu cấp GCN đăng ký nhãn hiệu cơ sở 
— Bản sao Giấy chứng nhận đăng ký nhãn hiệu cơ sở
— Bản cam kết sẽ sử dụng NH tại nước yêu cầu đăng ký bảo hộ (nếu chỉ định vào các quốc gia Ireland, Singapore, Vương quốc Anh và Hoa Kỳ)
— Giấy uỷ quyền bằng tiếng.......
 — bản dịch tiếng Việt, gồm.......trang	
 — bản gốc 
 — bản sao (— bản gốc sẽ nộp sau	
 — bản gốc đã nộp theo đơn số:…………………) 
— Chứng từ phí, lệ phí
— Có tài liệu bổ trợ khai tại trang bổ sung
KIỂM TRA DANH MỤC TÀI LIỆU 
(Dành cho cán bộ nhận đơn)
— 
—
— 
—
— 
— 
Cán bộ nhận đơn 
(ký và ghi rõ họ tên)
—	 
— 
—
—
—
—
p CAM KẾT CỦA CHỦ ĐƠN
Tôi cam đoan mọi thông tin trong tờ khai trên đây là trung thực, đúng sự thật và hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật.
 Khai tại: ... ngày … tháng … năm …
 Chữ ký, họ tên của chủ đơn/đại diện của chủ đơn
 (ghi rõ chức vụ và đóng dấu, nếu có)
 Còn ... trang bổ sung