Tờ khai tham gia bảo hiểm xã hội tự nguyện

Mẫu số: A02-TS
(Ban hành kèm theo QĐ số: 1111/QĐ-BHXH
 Ngày 25/10/2011 của BHXH Việt Nam)
Ảnh
3 x 4
BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
TỜ KHAI THAM GIA 
BẢO HIỂM XÃ HỘI TỰ NGUYỆN
Mã số: __________________________
I. THÔNG TIN CỦA NGƯỜI THAM GIA:
[01]. Họ và tên (viết chữ in hoa):_______________________, [02]. Giới tính: Nam Nữ
[03]. Ngày tháng năm sinh: __/__/____, [04]. Dân tộc:_______, [05]. Quốc tịch:________
[06]. Hộ khẩu thường trú hoặc tạm trú:_________________________________________
[07]. Địa chỉ liên hệ:________________________________________________________
[08]. Số điện thoại liên hệ (nếu có): cố định: _______________, di động: _______________
[09]. CMT số:_____________, ngày cấp:___/___/_______, nơi cấp:__________________
[10]. Tham gia bảo hiểm xã hội bắt buộc: 	Đã tham gia	 	, Chưa tham gia
[11]. Tham gia bảo hiểm y tế: 	Đã tham gia	 	, Chưa tham gia
II. THAM GIA BẢO HIỂM XÃ HỘI TỰ NGUYỆN:
[12]. Mức thu nhập tháng đóng bảo hiểm xã hội tự nguyện: ___________________ đồng;
[13]. Phương thức đóng: hằng tháng: , hằng quý: , 6 tháng:

Tôi xin cam đoan những nội dung kê khai trên là đúng sự thật và xin chịu hoàn toàn trách nhiệm trước pháp luật.
.........., ngày ....... tháng ....... năm ...........
Người khai
(Ký, ghi rõ họ tên)
Xác nhận___________________________
Sau khi kiểm tra, đối chiếu xác nhận các nội dung kê khai trên là đúng và xin chịu hoàn toàn trách nhiệm trước pháp luật.
.........., ngày ....... tháng ....... năm ...........
Người nhận hồ sơ
(Ký, ghi rõ họ tên)
Duyệt của cơ quan bảo hiểm xã hội:
Cán bộ thu
(Ký, ghi rõ họ tên)
Cán bộ sổ, thẻ
(Ký, ghi rõ họ tên)
........., ngày...... tháng...... năm .........
Giám đốc BHXH
(Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)