Tờ khai góp vốn bằng giá trị quyền sử dụng đất

TÊN CƠ QUAN
Số:……
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do - Hạnh phúc
….ngày….tháng…..năm….
TỜ KHAI GÓP VỐN
BẰNG GIÁ TRỊ QUYỀN SỬ DỤNG ĐẤT
PHẦN GHI CỦA BÊN GÓP VỐN
1. Bên góp vốn bằng giá trị quyền sử dụng đất
Ông (bà)	Tuổi:	
Nghề nghiệp:	
Hộ khẩu thường trú:	
2. Bên nhận góp vốn:
Ông (bà)	Tuổi	
Nghề nghiệp:	
Hộ khẩu thường trú:	
Hoặc Ông (bà):
Đại diện cho (đối với tổ chức)
Địa chỉ:	
Số điện thoại:	Fax (nếu có)	
3. Các bên liên quan
Ông (bà)	Tuổi::	
Nghề nghiệp:	
Hộ khẩu thường trú:	
Hoặc Ông (bà):
Đại diện cho (đối với tổ chức)
Địa chỉ:	
Số điện thoại:	Fax (nếu có):	
Thửa đất góp vốn
Diện tích đất góp vốn:	
Loại đất:	
Thửa số:	
Tờ bản đồ số:	
Thời hạn sử dụng đất còn lại:
- Giấy chứng nhận quyền sử dụng đất số:………do………………………………………..
cấp ngày….tháng….năm……..
Tài sản gắn liền với đất (nếu có)
4. Giá trị quyền sử dụng đất góp vốn:
+ Đơn giá:………………………. Đ/m2 (ha)/năm (hoặc USD/m2/năm)
+ Tổng giá trị góp vốn bằng quyền sử dụng đất (bằng số):	
(bằng chữ):	
5. Mục đích góp vốn bằng giá trị quyền sử dụng đất:
Bên góp vốn bằng giá trị
quyền sử dụng đất
(Ký, ghi rõ họ tên)
CÁC BÊN CÒN LẠI
(Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu nếu có)
II. PHẦN GHI CỦA CƠ QUAN NHÀ NƯỚC
1. Xác nhận của uỷ ban nhân dân xã, phường, thị trấn nơi có đất góp vốn;
Về giấy tờ sử dụng đất:	
Về hiện trạng thửa đất:	
Chủ sử dụng đất:	
Loại đất:	
Diện tích:	
Thuộc tờ bản đồ số:	
Số thửa đất:	
Đất sử dụng ổn định, không có tranh chấp:	
Về điều kiện góp vốn: Thuộc trường hợp góp vốn bằng giá trị quyền sử dụng đất quy định tại khoản…….Điều…….của Nghị định số………ngày…..tháng…..năm…..của Chính phủ.
…….., ngày…..tháng……năm……..
 TM. ỦY BAN NHÂN DÂN
 (Ghi rõ họ tên, ký và đóng dấu)
2. Xác nhận xoá đăng ký hoặc thay đổi đăng ký góp vốn bằng giá trị quyền sử dụng đất (nếu có) của uỷ ban nhân dân xã, phường, thị trấn nơi có đất:
Chủ sử dụng đất:
Loại đất:	
Diện tích:	
Thuộc tờ bản đồ số:	
Số thửa đất:	
Xoá đăng ký hoặc thay đổi đăng ký góp vốn bằng quyền sử dụng đất nói trên từ ngày……tháng…….năm……
ngày…..tháng…..năm…….
 TM. ỦY BAN NHÂN DÂN
 (Ghi rõ họ tên, ký và đóng dấu)