Tờ khai (Dùng cho công dân Việt Nam ở nước ngoài đề nghị cấp, sửa đổi, bổ sung Hộ chiếu phổ thông hoặc cấp Giấy thông hành)

 Mẫu TK/HC/GTH	
ảnh 
mới chụp,
mặt nhìn thẳng, đầu để trần, 
phông nền trắng, 
cỡ 4x6cm
(1)
Cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
tờ khai
(Dùng cho công dân Việt Nam ở nước ngoài đề nghị cấp, sửa đổi,
bổ sung Hộ chiếu phổ thông hoặc cấp Giấy thông hành)
1. Họ và tên (chữ in hoa)....................................................................................................... ……… 2. Nam  Nữ  
3. Sinh ngày......./........../................... 4. Nơi sinh (Tỉnh/Tp, Quốc gia)……….........................................................................
5. Giấy CMND VN số Ngày cấp......../......../.......... Nơi cấp (Tỉnh,Tp)................................
6. Địa chỉ cư trú ở nước ngoài (ghi theo giấy phép cư trú của nước sở tại).............................................................................
.................................................................................................................................................................................................
...................................................................................... 7. Số điện thoại (để liên hệ khi cần thiết)………………………….
8. Địa chỉ cư trú ở trong nước trước khi xuất cảnh (ghi theo nơi đăng ký thường trú hoặc tạm trú ) :
................................................................................................................................................................................................. 
.................................................................................................................................................................................................
9. Địa chỉ nơi làm việc ở trong nước .......................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................. 
10. Cha đẻ: họ và tên ..................................................................................... ………...sinh ngày ........./.........../...................
 Mẹ đẻ : họ và tên .....................................................................................................sinh ngày........./............/...................
 Vợ /chồng: họ và tên.................................................................................................sinh ngày........./.........../...................
 Địa chỉ, số điện thoại người thân để liên hệ khi cần……………………………………..………………………………
 .............................................................................................................................................................................................
11. Hộ chiếu được cấp lần gần nhất số...............................cấp ngày......../......../............Cơ quan cấp…………….................
 12. Nội dung đề nghị (2) . .........................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................
ảnh trẻ em 
mới chụp,
mặt nhìn thẳng,
đầu để trần,
phông nền trắng
cỡ 3x4 cm
(1)
 13. Con dưới 14 tuổi đề nghị cấp chung hộ chiếu (nếu có) :
 Họ và tên (chữ in hoa).. ................................................................................Nam  Nữ  
 Sinh ngày....../......./........... Nơi sinh (Tỉnh/Tp, Quốc gia)........................................................
14. Giấy tờ (bản sao/ chụp) nộp kèm theo : …………………… ……………………………
	.........................................................................................................................................................................
	.........................................................................................................................................................................
 Tôi xin cam đoan những nội dung khai trên đây là đúng và chịu trách nhiệm trước pháp luật ./.	 
	 	Làm tại.........................ngày...... tháng..... năm........ 
 	 Người đề nghị 
 	 (Ký, ghi rõ họ tên)
_________________________________________________________________________
Chú thích: 
(1) : Nộp 02 ảnh, dán 01 ảnh vào khung, 01 ảnh để rời;
(2) : Ghi cụ thể theo nội dung thích hợp sau đây: Đề nghị cấp hộ chiếu lần đầu; đề nghị cấp lại hộ chiếu (do mất / hết hạn / tách cấp riêng hộ chiếu cho con); đề nghị cấp đổi hộ chiếu; đề nghị thay đổi họ và tên, ngày tháng năm sinh / số giấy CMND trong hộ chiếu; đề nghị bổ sung con dưới 14 tuổi vào hộ chiếu của cha /mẹ; đề nghị sửa đổi nơi sinh trong hộ chiếu; đề nghị cấp Giấy thông hành để về nước.