Tờ khai đề nghị cấp giấy thông hành nhập xuất cảnh (dùng cho công dân Việt Nam xuất nhập cảnh sang các thành phố biên giới của trung quốc tiếp giáp Việt Nam)

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM 
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc 
----------------------------
TỜ KHAI 
ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY THÔNG HÀNH NHẬP XUẤT CẢNH 
(Dùng cho công dân Việt Nam xuất nhập cảnh sang các thành phố biên giới của 
Trung Quốc tiếp giáp Việt Nam)
Ảnh 4x6cm 
mới chụp 
mặt nhìn thẳng 
đầu để trần 
(1)
1- Họ và tên (viết chữ in hoa):.................................................................2- Nam     Nữ  
3- Sinh ngày..........tháng..........năm................. tại................................................................ 
4- Quốc tịch Việt Nam 5- Dân tộc.......................... 6- Tôn giáo................................................ 
7- Nơi đăng ký thường trú: Số nhà..................đường phố (thôn)................................................ phường (xã).............................quận (huyện)...........................thành phố (tỉnh)....................... 
8- Nơi thường xuyên ở (nếu khác với nơi đăng ký thường trú)......................................................
...................................................................................................................................... 
9- Giấy CMND số:..............................ngày cấp......./......./........nơi cấp.................................... 
10- Nghề nghiệp:................................... 11- Nơi làm việc:...................................................... ...................................................................................................................................... 
12- Tên, địa chỉ của cơ quan (nếu có) ...................................................................................
...................................................................................................................................... 
13- Những điều muốn ghi thêm (nếu có):................................................................................. ....................................................................................................................................... 
Tôi xin chịu trách nhiệm trước pháp luật về những lời khai trên./.
Xác nhận của Phòng QLXNC - Công an 
tỉnh, thành phố nơi đăng ký thường trú hoặc của Cơ quan chủ quản (3)
    Làm tại................ngày.......tháng.......năm........
Người đề nghị (2) 
(Ký và ghi rõ họ tên) 
Ghi chú: (1) Dán vào khung 1 ảnh, kèm theo 02 ảnh để cấp Giấy thông hành. 
           (2) Trẻ em dưới 14 tuổi do cha, mẹ hoặc người đỡ đầu phải khai và ký thay. 
              (3) - Chỉ áp dụng đối với người đề nghị cấp Giấy thông hành nhập xuất cảnh có giá trị 12 tháng. 
                   - Nếu là cán bộ thì việc xác nhận phải do thủ trưởng cơ quan có thẩm quyền quản lý cán bộ ký tên. Nếu 
              không phải là cán bộ thì việc xác nhận phải do Phòng Quản lý xuất nhập cảnh Công an tỉnh, thành phố nơi 
              người đề nghị đăng ký thường trú ký tên.