Tờ khai đăng ký chuyển mục đích sử dụng đất

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM 
 Độc lập - Tự do - Hạnh phỳc
Mẫu số 12/ĐK
PHẦN GHI CỦA NGƯỜI NHẬN HỒ SƠ
Vào sổ tiếp nhận hồ sơ:
.....Giờ….phỳt, ngày…/…/….…
Quyển số ……, Số thứ tự……..
Người nhận hồ sơ
 (Ký, ghi rừ họ tờn) 
TỜ KHAI 
ĐĂNG Kí CHUYỂN MỤC ĐÍCH SỬ DỤNG ĐẤT
Kớnh gửi : …………………………………
I- Kấ KHAI CỦA NGƯỜI SỬ DỤNG ĐẤT
(Xem hướng dẫn cuối đơn này trước khi viết đơn; khụng tẩy xoỏ, sửa chữa trong tờ khai)
1. Người sử dụng đất:
 1.1 Tên người sử dụng đất (Viết chữ in hoa):..........................................................................
................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................... 
 1.2 Địa chỉ : ............................................................................................................................ 
...................................................................................................................................................
2. Thửa đất đăng ký chuyển mục đớch sử dụng:
 2.1. Thửa đất số:....................................; 2.2. Tờ bản đồ số: ................................................;
 2.3. Địa chỉ tại:.......................................................................................................................
 ........................................................................ ......................................................................;
 2.4. Diện tớch thửa đất:................... m2; 2.5. Mục đớch sử dụng đất:.....................................; 
 2.6. Thời hạn sử dụng đất:............................;
 2.7. Nguồn gốc sử dụng đất: .................................................................................................; 
 2.8. Tài sản gắn liền với đất:................................................................................................... ................................................................................................................................................... 
 2.9. Nghĩa vụ tài chớnh về đất đai:.........................................................................................
 2.10. Giấy chứng nhận quyền sử dụng đất: 
 - Số phỏt hành:........................ (Số in ở trang 1 của giấy chứng nhận quyền sử dụng đất)
 - Số vào sổ cấp GCN quyền sử dụng đất:....................., ngày cấp ...../...../.......
3. Mục đớch sử dụng đất đăng ký chuyển sang : ..................................................................
 ..................................................................................................................................................
5- Giấy tờ nộp kốm theo đơn này gồm cú:
 - Giấy chứng nhận quyền sử dụng đất cú thửa đất núi trờn
 - ........................................................................................................................................... 
 - ...........................................................................................................................................
 - ...........................................................................................................................................
 - ...........................................................................................................................................
 - ........................................................................................................................................... 
	Tụi xin cam đoan nội dung kờ khai trờn đơn là đỳng.
 ……, ngày .... thỏng ... năm ......
 Người viết đơn
 (Ký, ghi rừ họ tờn) 
II- KẾT QUẢ THẨM TRA CỦA VĂN PHềNG ĐĂNG Kí QUYỀN SỬ DỤNG ĐẤT
................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................
................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................
Ngày….. thỏng…. năm …..
Người thẩm tra
(Ký, ghi rừ họ tờn, chức vụ)
Ngày….. thỏng…. năm …..
Giỏm đốc Văn phũng đăng ký quyền sử dụng đất
(Ký tờn, đúng dấu)
Hướng dẫn 
- Tờ khai này dựng trong cỏc trường hợp đăng ký chuyển mục đớch sử dụng đất mà khụng phải xin phộp;
- Đề gửi đơn: Hộ gia đỡnh, cỏ nhõn, cộng đồng dõn cư thỡ đề gửi Phũng Tài nguyờn và Mụi trường; Tổ chức, cơ sở tụn giỏo, tổ chức và cỏ nhõn nước ngoài, người Việt Nam định cư ở nước ngoài thỡ gửi Sở Tài nguyờn và Mụi trường; 
- Điểm 1 ghi tờn và địa chỉ của người sử dụng đất như trờn giấy chứng nhận quyền sử dụng đất gồm cỏc thụng tin như sau: đối với cỏ nhõn ghi rừ họ, tờn, năm sinh, số giấy CMND, ngày và nơi cấp giấy CMND; đối với người Việt Nam định cư ở nước ngoài và cỏ nhõn nước ngoài ghi họ, tờn, năm sinh, số hộ chiếu, ngày và nơi cấp hộ chiếu, quốc tịch; đối với hộ gia đỡnh ghi chữ “Hộ ụng/bà” và ghi họ, tờn, năm sinh, số giấy CMND, ngày và nơi cấp giấy CMND của cả vợ và chồng người đại diện cựng sử dụng đất; trường hợp quyền sử dụng đất là tài sản chung của cả vợ và chồng thỡ ghi họ, tờn, năm sinh, số giấy CMND, ngày và nơi cấp giấy CMND của vợ và của chồng; đối với tổ chức thỡ ghi tờn tổ chức, ngày thỏng năm thành lập, số và ngày, cơ quan ký quyết định thành lập hoặc số giấy đăng ký kinh doanh, giấy phộp đầu tư của cơ quan nhà nước cú thẩm quyền cấp; 
- Điểm 2 ghi cỏc thụng tin về thửa đất hiện đang sử dụng như trờn giấy chứng nhận quyền sử dụng đất. - Điểm 3 ghi rừ mục đớch sử dụng đất muốn xin được chuyển sang; trường hợp chuyển mục đớch một phần diện tớch thửa đất thỡ ghi thờm diện tớch xin chuyển mục đich sử dụng;
- Người viết đơn ký và ghi rừ họ tờn ở cuối phần khai của người sử dụng đất; trường hợp ủy quyền viết đơn thỡ người được ủy quyền ký, ghi rừ họ tờn và ghi (được uỷ quyền); đối với tổ chức sử dụng đất phải ghi họ tờn, chức vụ người viết đơn và đúng dấu của tổ chức.