Tờ khai của thân nhân

Mẫu số 09A-HSB
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
----------------------
TỜ KHAI CỦA THÂN NHÂN 
I. Họ và tên người khai (1): ...........................................; sinh ngày.... tháng..... năm ........; quan hệ với người chết: ......................................
Nơi cư trú:..........................................................................................................................................................................................................
Số CMND ........................................do ........ …………………………cấp ngày ....tháng ..... năm............... 
II. Họ, tên người chết: ....................................... .số sổ BHXH/số hồ sơ .......................................... ; chết ngày ...... tháng ........ .năm .......... 
Nơi hưởng lương hưu/trợ cấp BHXH hoặc đơn vị công tác (đối với người đang làm việc), nơi cư trú (đối với người bảo lưu thời gian đóng BHXH), nơi đóng BHXH (đối với người đang đóng BHXH tự nguyện, tự đóng tiếp BHXH) trước khi chết: …………………........................................................................................... ……………………………………………………
III. Danh sách thân nhân của người chết (kê khai tất cả thân nhân theo thứ tự con, vợ hoặc chồng, cha đẻ, mẹ đẻ, cha vợ hoặc cha chồng, mẹ vợ hoặc mẹ chồng; người khác mà người tham gia BHXH có trách nhiệm nuôi dưỡng khi còn sống. Trường hợp thân nhân đã chết thì ghi "đã chết tháng… năm …" vào cột địa chỉ nơi cư trú và không phải kê khai cột ngày tháng năm sinh và 3 cột ngoài cùng bên phải) (2):
Số TT
Họ và tên
Mối quan hệ với người chết
Ngày, tháng, năm sinh
Địa chỉ nơi cư trú
(ghi địa chỉ từ cấp xã trở lên)
Mức thu nhập hàng tháng (3)
Nguồn thu nhập (4)
Nghề nghiệp (5)
1
2
3
...
Sau khi nghiên cứu quy định của chính sách, tôi đề nghị cơ quan BHXH giải quyết trợ cấp tuất hàng tháng đối với các thân nhân theo thứ tự ưu tiên dưới đây (nếu không có thân nhân đủ điều kiện hưởng trợ cấp tuất hàng tháng thì gạch chéo phần này):
Số TT
Họ và tên
Địa chỉ nơi cư trú của người hưởng
(ghi cụ thể số nhà, phố, tổ, thôn, xã/phường/thị trấn, quận/huyện, tỉnh/thành phố)
Số chứng minh nhân dân (nếu có)
Ghi chú (6)
1
2
…
Trường hợp thân nhân chưa đủ 15 tuổi hoặc bị mất, hạn chế năng lực hành vi dân sự thì khai bổ sung:
Số TT
Họ tên thân nhân được hưởng trợ cấp
Họ và tên người đứng nhận trợ cấp
Mối quan hệ của người nhận trơ cấp với người được hưởng trợ cấp
Số chứng minh nhân dân
1
…
IV. Cam kết của người khai: Trường hợp được hưởng trợ cấp mai táng, trợ cấp chết do TNLĐ, BNN hoặc trợ cấp tuất một lần, tôi xin thay mặt cho tất cả thân nhân đứng tên nhận tiền trợ cấp.
Tôi xin cam đoan những nội dung kê khai trên đây là đầy đủ, đúng sự thật và chịu trách nhiệm trước pháp luật về nội dung kê khai cũng như trong trường hợp xảy ra tranh chấp về tiền trợ cấp giữa các thân nhân. Đề nghị cơ quan BHXH xem xét, giải quyết chế độ tử tuất cho gia đình tôi theo quy định. /.
. . . . . . , ngày . . . . .tháng . . . .năm . . ..
Xác nhận của UBND cấp xã nơi người khai cư trú
(ký, đóng dấu)
. . . . . . , ngày . . . . .tháng . . . .năm . . ..
Người khai
(ký, ghi rõ họ tên)
. . . . . . , ngày . . . . .tháng . . . .năm . . ..
Xác nhận của UBND cấp xã nơi thân nhân hưởng tuất tháng cư trú (7)
(ký, đóng dấu)
. . . . . . , ngày . . . . .tháng . . . .năm . . ..
Xác nhận của UBND cấp xã nơi thân nhân hưởng tuất tháng cư trú (7)
(ký, đóng dấu)
HƯỚNG DẪN LẬP TỜ KHAI THEO MẪU SỐ 09A-HSB
- (1) Người khai là thân nhân của người chết theo quy định, đại diện cho các thân nhân lĩnh trợ cấp mai táng, trợ cấp tuất một lần, trợ cấp khu vực một lần (nếu có) và trợ cấp chết do TNLĐ, BNN (nếu có); trường hợp thân nhân chưa đủ 15 tuổi hoặc bị mất, hạn chế năng lực hành vi dân sự thì người khai là người đại diện hợp pháp của thân nhân theo quy định của pháp luật dân sự và đứng tên nhận trợ cấp tuất tháng; 
- (2) Trường hợp người chết đang hưởng trợ cấp cán bộ xã hàng tháng, trợ cấp công nhân cao su, trợ cấp theo QĐ91, trợ cấp theo QĐ613 thì thân nhân không phải kê khai Mục III;
-(3) Chỉ kê khai đối với thân nhân là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng; cha, mẹ của vợ hoặc chồng mà nam từ đủ 60 tuổi trở lên, nữ từ đủ 55 tuổi trở lên; người được nuôi dưỡng mà nam từ đủ 60 tuổi trở lên, nữ từ đủ 55 tuổi trở lên và thân nhân có nguyện vọng giám định y khoa; 
-(4) Ghi rõ tiền lương, tiền công hoặc lương hưu hoặc loại trợ cấp hoặc nguồn thu nhập thực tế hiện có; 
-(5) Ghi nghề nghiệp hiện tại; nếu đang đi học thì ghi học sinh, sinh viên; 
-(6) Trường hợp thân nhân có nguyện vọng giám định mức suy giảm khả năng lao động để làm căn cứ hưởng trợ cấp tuất tháng thì ghi: Đề nghị GĐYK; 
-(7) Trường hợp người khai đồng thời là người hưởng trợ cấp tuất tháng hoặc là người đứng tên nhận trợ cấp tuất tháng thì không cần phần xác nhận này; trường hợp nhiều thân nhân cư trú cùng đơn vị hành chính cấp xã thì chỉ cần xác nhận một lần; đối với thân nhân hưởng trợ cấp tuất tháng ở tỉnh khác thì có thể lấy xác nhận sau khi nhận được Tờ khai này do Bảo hiểm xã hội huyện nơi thân nhân cư trú chuyển đến. 
Nếu Tờ khai từ 03 trang trở lên thì giữa các tờ phải đóng dấu giáp lai của chính quyền địa phương nơi thực hiện xác nhận đầu tiên.