Tờ khai cấp hộ chiếu công vụ và hộ chiếu ngoại giao

BỘ NGOẠI GIAO
Mẫu số:01/06-BNG/LS//TKHC
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
-Nộp 03 ảnh, cỡ 4x6cm, ph«ng nÒn mµu s¸ng, mắt nhìn thẳng, đầu để trần, không đeo kính màu, ¸o mµu sÉm.
Ảnh chụp cách đây không quá 1 năm.
Dán 1 ảnh vào khung này, đóng dấu giáp lai vào
¼ ảnh.
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
--------------------------------------
TỜ KHAI
CẤP HỘ CHIẾU CÔNG VỤ VÀ HỘ CHIẾU NGOẠI GIAO
Họ và tên (chữ in):........................................................................................ Sinh ngày:........... tháng........năm............	Nam..............Nữ................ Nơi sinh: .......................................................................................................
Hộ khẩu thường trú:.....................................................................................................................................
Giấy chứng minh nhân dân số:.................................... cấp ngày:........................ tại:..................................
Nghề nghiệp: ............................................................... Cơ quan công tác:..................................................
Địa chỉ cơ quan: .......................................................... Điện thoại:..............................................................
Chức vụ:.......................................................................Cấp bậc, hàm (lực lượng vũ trang):............................
Công chức/viên chức*: Loại: .............................. Bậc:.................... Ngạch: ...............................................
Đã được cấp hộ chiếu Ngoại giao số: ..................................... cấp ngày: ................... tại:.........................
hoặc/và hộ chiếu Công vụ số:................................................ cấp ngày:.................... tại:..........................
Nay đi đến nước: .................................................Quá cảnh nước:..............................................................
Mục đích chuyến đi:.....................................................................................................................................
Dự định xuất cảnh ngày:...................................... . Thời gian làm việc ở nước ngoài: ................................
Số thứ tự:..........................trong Văn bản cử đi nước ngoài số:................................................................... ,
ngày..................................; Họ và tên người ký Văn bản cử đi nước ngoài: ..............................................
Gia đình
Họ và tên
Năm sinh
Nghề nghiệp
Địa chỉ
Cha
Mẹ
Vợ/chồng
Con
Con
Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thật và xin chịu hoàn toàn trách nhiệm trước pháp luật.
Làm tại ............. , ngày	tháng	năm 200
Người khai
(Ký và ghi rõ họ tên)
XÁC NHẬN
(Thủ trưởng cơ quan/đơn vị nơi người đề nghị cấp hộ chiếu đang công tác (nếu là người thuộc biên chế nhà nước) hoặc Trưởng Công an phương (xã) nơi đăng ký hộ khẩu thường trú hoặc tạm trú dài hạn (nếu là người không thuộc biên chế của cơ quan Nhà nước) xác nhận những lời khai trên là đúng sự thật và người đề nghị cấp hộ chiếu đủ điều kiện được xuất cảnh).
.........., ngày	tháng	năm 200
(Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ, đóng dấu)
*Loại: Ví dụ: A3, A2, A1,Ao, B, C1,C2,C3. Bậc: Ví dụ: 2/6.., 3/8.., 1/9..,2/10.,5/12...
Ngạch: Vd: Chuyên viên, Nhân viên, Kỹ thuật viên...