Quyết định xử phạt vi phạm hành chính

…………………………. CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
…………………………. Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
 -----------------
Số: ……./QĐ
 …….., ngày …. tháng …. năm …..
QUYẾT ĐỊNH XỬ PHẠT
VI PHẠM HÀNH CHÍNH
 (Phạt tiền ……………..đ)
Căn cứ vào Pháp lệnh về xử lý vi phạm hành chính ngày 6-7-1995 và Nghị định số 53/CP ngày 28-6-1994 và Nghị định 88/CP ngày 14-12-1995 quy định về xử phạt hành chính trong lĩnh vực hoạt động văn hóa, dịch vụ văn hóa và phòng, chống một số tệ nạn xã hội;
Tôi: …………………………………………………..…. Chức vụ: …………………………….……………………….
Đơn vị công tác: …………………………………………...……………………………………………………………..
QUYẾT ĐỊNH
Phạt tiền: …………………..……. đồng (viết bằng chữ ………………………………………………………...)
Đối với Ông, Bà (hoặc tổ chức): ………………………………………………………………………………………..
Địa chỉ: …………………………………………………………………………………………….………………….
Đã có hành vi vi phạm: ………………………………………………………………….………………………….
………………………………………………………..………………. quy định tại điều khoản …….., điểm ……….. Nghị định số …….. ngày ………….
Địa điểm phát hiện vi phạm: ………………………………………………………………………………………
Ông, Bà (hoặc tổ chức) có trách nhiệm đến cơ quan kho bạc Nhà nước tại: ……………………………….
để nộp tiền phạt.
Những giấy tờ, tài sản giữ tại cơ quan của người có thẩm quyền phạt: …………..…………………………
Trong thời hạn 5 ngày nếu Ông, Bà (hoặc tổ chức) không tự nguyện thi hành quyết định xử phạt sẽ bị cưỡng chế thi hành.
 NGƯỜI RA QUYẾT ĐỊNH
 (Ký và ghi rõ họ tên)