Quyết định về việc hưởng trợ cấp tai nạn lao động một lần

Quyết định về việc hưởng trợ cấp tai nạn lao động một lần ban hành theo Quyết định số 01/QĐ-BHXH quy định về hồ sơ và quy trình giải quyết hưởng các chế độ bảo hiểm xã hội.
Mẫu số 03B-HSB
BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM 
BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH/TP ........
Số: ....../QĐ-BHXH
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
-------------------------
......., ngày ... tháng ... năm ...
TRỢ CẤP TNLĐ 1 LẦN
SỐ SỔ BHXH
QUYẾT ĐỊNH
Về việc hưởng trợ cấp tai nạn lao động một lần
GIÁM ĐỐC BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH, THÀNH PHỐ ............
Căn cứ Luật Bảo hiểm xã hội số 71/2006/QH11;
Căn cứ Quyết định số ..../QĐ-TCCB ngày ... tháng .... năm ... của Tổng Giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam về việc thành lập Bảo hiểm xã hội tỉnh/thành phố ...;
Căn cứ Biên bản giám định khả năng lao động số: .... ngày ... tháng ... năm ... của Hội đồng giám định y khoa....;
Theo đề nghị tại Công văn số ... ngày ... tháng ... năm ... của .... và hồ sơ của ông, bà ...
QUYẾT ĐỊNH
Điều 1. Ông/Bà .........................................................................................
Sinh ngày .... tháng ... năm ... Số sổ BHXH ......................................
Chức danh, nghề nghiệp, cấp bậc, chức vụ .....................................
Cơ quan, đơn vị ............................................................................
Bị tai nạn lao động ngày ..............................................................
Tổng thời gian đóng BHXH bắt buộc đến tháng ... năm ... là ... năm .... tháng.
Mức tiền lương làm căn cứ tính trợ cấp TNLĐ: .................................. đồng.
Tỷ lệ suy giảm khả năng lao động: ..........................................................%.
Được hưởng trợ cấp TNLĐ 1 lần.
Điều 2. Mức hưởng trợ cấp như sau:
a. Mức trợ cấp tính theo tỷ lệ suy giảm KNLĐ: .................................... đồng.
b. Mức trợ cấp tính theo thời gian đóng BHXH: ....................................... đồng.
Tổng số tiền trợ cấp một lần (a + b): .............................................. đồng.
(Số tiền bằng chữ: ....................................................................................)
c. Trợ cấp phục vụ (nếu có): ............................................................... đồng.
Nơi nhận trợ cấp: ....................................................................................
Điều 3. Các ông, bà Trưởng phòng chế độ BHXH, Giám đốc BHXH (1) ........ và ông/bà có tên trên chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này. 
Nơi nhận:
- Ông/Bà ..................................; 
- Đơn vị SDLĐ;
- BHXH (1) ...........; 
- Lưu hồ sơ.
GIÁM ĐỐC
(ký, đóng dấu)
Ghi chú: (1). Ghi theo đơn vị hành chính cấp huyện.