Phiếu lý lịch tư pháp số 1

Mẫu số 06/2013/TT-LLTP
…..…………….
……………………………..1
Số: ……./....... .......
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
 ………, ngày…… tháng …… năm………
PHIẾU LÝ LỊCH TƯ PHÁP SỐ 1
Căn cứ Luật Lý lịch tư pháp ngày 17 tháng 6 năm 2009;
Căn cứ Nghị định số 111/2010/NĐ-CP ngày 23 tháng 11 năm 2010 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Lý lịch tư pháp;
Căn cứ Thông tư số 13/2011/TT-BTP ngày 27 tháng 6 năm 2011 của Bộ trưởng Bộ Tư pháp về việc ban hành và hướng dẫn sử dụng biểu mẫu và mẫu sổ lý lịch tư pháp;
 Căn cứ Thông tư số 16/2013/TT-BTP ngày 11 tháng 11 năm 2013 của Bộ trưởng Bộ Tư pháp sửa đổi, bổ sung một số điều của Thông tư số 13/2011/TT-BTP ngày 27 tháng 6 năm 2011 của Bộ trưởng Bộ Tư pháp về việc ban hành và hướng dẫn sử dụng biểu mẫu và mẫu sổ lý lịch tư pháp,
XÁC NHẬN:
1. Họ và tên 2:.................................................................................................2.Giới tính………
3. Ngày, tháng, năm sinh:….../…../…… 4. Nơi sinh3:	
5. Quốc tịch:................................................................................................................................
6. Nơi thường trú4:	
7. Nơi tạm trú 5:	
8. Giấy CMND/Hộ chiếu:........................................6Số:	
 Cấp ngày...........tháng..........năm..............Tại:	
9. Tình trạng án tích:	
STT
SỐ BẢN ÁN; NGÀY THÁNG NĂM ; TÒA ÁN ĐÃ TUYÊN
TỘI DANH 
HÌNH PHẠT CHÍNH
HÌNH PHẠT BỔ SUNG 
10.Thông tin về cấm đảm nhiệm chức vụ, thành lập, quản lý doanh nghiệp, hợp tác xã7:	
	……….......................................................................................................................................
SỐ QUYẾT ĐỊNH, NGÀY THÁNG NĂM,
TÒA ÁN RA QUYẾT ĐỊNH
CHỨC VỤ BỊ CẤM ĐẢM NHIỆM
THỜI HẠN KHÔNG ĐƯỢC THÀNH LẬP, QUẢN LÝ DOANH NGHIỆP, HỢP TÁC XÃ
 Trang……
 (Phiếu này gồm có……trang)
NGƯỜI LẬP PHIẾU
(Ký, ghi rõ họ tên)
……………………….8
(Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu)
Ghi chú:
1 Ghi rõ tên cơ quan quản lý cơ sở dữ liệu lý lịch tư pháp.
2 Viết bằng chữ in hoa, đủ dấu.
3 Ghi rõ tỉnh/ thành phố trực thuộc Trung ương.
4,5 Trường hợp có nơi thường trú và nơi tạm trú thì ghi cả hai nơi.
6Ghi rõ là chứng minh nhân dân hay hộ chiếu.
7 Trường hợp cá nhân không có yêu cầu xác nhận thông tin cấm đảm nhiệm chức vụ, thành lập, quản lý doanh nghiệp, hợp tác xã thì mục 10 không ghi vào Phiếu lý lịch tư pháp số 1.
8Thủ trưởng cơ quan quản lý cơ sở dữ liệu lý lịch tư pháp hoặc người được ủy quyền ký Phiếu lý lịch tư pháp.