Phiếu lấy ý kiến của khu dân cư về nguồn gốc và thời điểm sử dụng đất - Mẫu số 05/ĐK

Mẫu số 05/ĐK
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM 
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
--------------------------
PHIẾU LẤY Ý KIẾN CỦA KHU DÂN CƯ
Về nguồn gốc và thời điểm sử dụng đất
Hôm nay, ngày ... tháng ... năm ... khu dân cư ..
(ghi tên thôn, làng, ấp, bản, buôn, phum, sóc, tổ dân phố; tên xã, phường, thị trấn; tên quận, huyện, thị xã, thành phố thuộc tỉnh) đã họp để xác định nguồn gốc và thời điểm sử dụng đất đối với thửa đất số ... tờ bản đồ số .. tại địa chỉ  (ghi tên địa danh nơi có đất) của  (ghi tên và địa chỉ của người sử dụng đất cần xác định).
Thành phần cuộc họp gồm có:
1. Chủ trì cuộc họp: Ông (Bà). ....Trưởng (hoặc Phó) thôn, làng, ấp, bản, buôn, phum, sóc, tổ dân phố;
2. Ông (Bà)  Đại diện Ủy ban nhân dân xã, phường, thị trấn;
3. Ông (Bà) .;
và  người (có tên dưới đây) đã từng cư trú cùng thời điểm bắt đầu sử dụng đất vào mục đích hiện nay của thửa đất nói trên.
Cuộc họp đã thống nhất xác định:
1. Nguồn gốc sử dụng thửa đất: 
.
(ghi cụ thể: tự khai phá, bao chiếm hoặc nhận chuyển nhượng, nhận thừa kế, được tặng cho, ... từ người sử dụng đất nào, vào thời gian nào)
2. Thời điểm bắt đầu sử dụng vào mục đích đăng ký, đề nghị cấp Giấy chứng nhận từ ngày ... tháng .... năm ...
3. Tình trạng tranh chấp đất đai: 
.
(ghi rõ không tranh chấp hay đang tranh chấp sử dụng đất với người sử dụng đất nào)
Những người tham gia cuộc họp cùng thống nhất ký tên dưới đây:
STT
Họ và tên
Địa chỉ thường trú
Ký tên
1
2
3
Ngày . tháng  năm 
Xác nhận của UBND xã, phường, thị trấn
(Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)
Chủ trì cuộc họp
(Ký, ghi rõ họ tên và chức danh 
của người chủ trì cuộc họp)