Phiếu khai báo tạm vắng

MẪU HK05 
(Ban hành theo QĐ số 698/2007/QĐ-BCA(C11) ngày 01 tháng 7 năm 2007)
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
————————————
PHIẾU KHAI BÁO TẠM VẮNG
(Phần lưu tại Công an xã/ phường/ thị trấn)
Số: ......./TV
(Liên 1)
1. Họ và tên: (1)............................................................. 2. Giới tính: …………………….
3. Sinh ngày ….. / ….. / …...... 4. CMND/ Hộ chiếu số: ……… 5. Điện thoại............... 
6. Nơi cư trú: (2) ............................................................................................................... 
7. Tạm vắng từ ngày ......./ ....../ …........... Đến ngày ......./ ....… / .......  
8. Lý do tạm vắng và nơi đến: (3) ..................................................................................... 
......................................................................................................................................... 
…............, ngày ....… tháng ….... năm …......
TRƯỞNG CÔNG AN: (4)
(Ký, ghi rõ họ tên)
…............, ngày ....… tháng ….... năm …......
NGƯỜI KHAI BÁO
(Ký, ghi rõ họ tên)
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
(1) Viết chữ in hoa đủ dấu. (2) Thường trú/ tạm trú. (3) Ghi rõ số nhà, đường phố; tổ, xóm, ấp, bản, xã/ phường/ thị trấn; quận, huyện; tỉnh/ thành phố. (4) Xã/ phường/ thị trấn.
MẪU HK05 
(Ban hành theo QĐ số 698/2007/QĐ-BCA(C11) ngày 01 tháng 7 năm 2007)
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
————————————
PHIẾU KHAI BÁO TẠM VẮNG
(Phần cấp cho người tạm vắng)
Số: ......./TV
(Liên 2)
1. Họ và tên: (1)..................................................................... 2. Giới tính: ……………
3. Sinh ngày ….. / … / ….... 4. CMND/ Hộ chiếu số: ………… 5. Điện thoại............... 
6. Nơi cư trú: (2) ................................................................................................................ 
7. Tạm vắng từ ngày ......./ ....../ …........... Đến ngày ......./ ....… / .......  
8. Lý do tạm vắng và nơi đến: (3) .................................................................................... 
......................................................................................................................................... 
…............, ngày ....… tháng ….... năm …......
TRƯỞNG CÔNG AN: (4)
(Ký, ghi rõ họ tên)
…............, ngày ....… tháng ….... năm …......
NGƯỜI KHAI BÁO
(Ký, ghi rõ họ tên)
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
(1) Viết chữ in hoa đủ dấu. (2) Thường trú/ tạm trú. (3) Ghi rõ số nhà, đường phố; tổ, xóm, ấp, bản, xã/ phường/ thị trấn; quận, huyện; tỉnh/ thành phố. (4) Xã/ phường/ thị trấn.