Phiếu đăng ký ưu tiên xét tuyển vào đại học, cao đẳng năm 2013

PHIẾU ĐĂNG KÝ ƯU TIÊN XÉT TUYỂN VÀO ĐẠI HỌC, CAO ĐẲNG NĂM 2013
(Kèm theo công văn số:1880/BGDĐT-KTKĐCLGD ngày 22 tháng 3 năm 2013
của Bộ Giáo dục và Đào tạo) 
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
 _________
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
________________________
Ảnh
4 x 6
PHIẾU ĐĂNG KÝ ƯU TIÊN XÉT TUYỂN
VÀO ĐẠI HỌC, CAO ĐẲNG NĂM 2013
1. Họ và tên của thí sinh (Viết đúng như giấy khai sinh bằng chữ in hoa có dấu) 
 ...................................................................................... (nữ ghi 1, nam ghi 0)
Giới
2. Ngày, tháng và 2 số cuối của năm sinh
 (Nếu ngày và tháng năm sinh nhỏ hơn 10 thì ghi số 0 vào ô đầu)
 ngày tháng năm 
3. Nơi sinh (Ghi rõ xã, phường, huyện, quận, tỉnh, thành phố)............................................................................... ....................................................................................................................................................................................
4. Môn đoạt giải: .......................................... Loại giải, huy chương: ..........................................
5. Trường đăng ký dự thi đại học:...................................................................... Ký hiệu
 (Ghi tên trường vào đường kẻ chấm, ghi ký hiệu trường vào ô)
6. Trường đăng ký ưu tiên xét tuyển: ..............................................................................................................
7. Ngành đăng ký ưu tiên xét tuyển: .................................................................................................................
Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thật. Nếu sai tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm.
8. Địa chỉ báo tin:.................................................................................................
...................................................................................................... Điện thoại (nếu có): .......................................
Xác nhận thí sinh khai hồ sơ này là học sinh lớp 12 trường ..................................................đã khai đúng sự thật.
Ngày .......... tháng ........ năm 2013
Hiệu trưởng
(Ký tên, đóng dấu)
 Ngày ....... tháng ........ năm 2013
Chữ ký của thí sinh