Mẫu xác nhận tham gia bảo hiểm trên 3 năm

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tư do – Hạnh phúc
Kính gởi: BẢO HIỂM XÃ HỘI THÀNH PHỐ ………………..
Tôi tên là: …………………………………………………………………………………….
Địa chỉ:……………………………………………………………………………………….
Điện thoại liên lạc:…………………………………………………………………………...
Mã thẻ bảo hiểm:…………………………………………………………………………….
Tên cơ quan quản lý:…………………………………………………………………………
Tôi đã tham gia bảo hiểm liên tục từ………./……./……… đến………/………/………….
Tại Bảo hiểm xã hội thành phố ……………
Nay kính đề nghị BHXH…………. xác nhận thời gian tham gia bảo hiểm liên tục trên 03 năm để tôi được hưởng chế độ bảo hiểm theo quy định.
Tp. …………, ngày........tháng.......năm......
 Người đề nghị
Phần xác minh: 
Ông/Bà:…………………………………
Mã thẻ BHYT:………………………….
Đã tham gia BHYT tại BHXH TP……..
Từ:……/….../……đến……./……./…….
 Ký tên
Số:……..BHXH-CST/2010
XÁC NHẬN THỜI GIAN THAM GIA BẢO HIỂM
Ông/Bà:………………………………………………………..Năm sinh:……………………
Số thẻ BHYT:………………………………………………………………………………….
Đã có thời gian tham gia BHXH liên tục trên 03 năm thuộc diện hưởng quyền lợi Bảo hiểm Xã hội theo hướng dẫn tại Điểm 5, công văn số 1717/YT-ĐTr ngày 23/3/1999 của Bộ Y tế.
Ngày tháng năm
TL. GIÁM ĐỐC BHXH TP..….