Mẫu Tờ khai lệ phí trước bạ nhà, đất - Mẫu số 01/LPTB

Mẫu số: 01/LPTB
(Ban hành kèm theo Thông tư số 156/2013/TT-BTC ngày 
06/11/2013 của Bộ Tài chính)
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM 
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
TỜ KHAI LỆ PHÍ TRƯỚC BẠ NHÀ, ĐẤT
[01] Kỳ tính thuế: Theo từng lần phát sinh *
[02] Lần đầu * [03] Bổ sung lần thứ *
[04] Tên người nộp thuế: .....................................................................................
[05] Mã số thuế: .............................................................................................
[06] Địa chỉ: ...................................................................................................
[07] Quận/huyện: ................... [08] Tỉnh/Thành phố: .....................................
[09] Điện thoại: ..................... [10] Fax: .................. [11] Email: ..................
[12] Đại lý thuế (nếu có) :.....................................................................................
[13] Mã số thuế: .............................................................................................
[14] Địa chỉ: ...................................................................................................
[15] Quận/huyện: ................... [16] Tỉnh/Thành phố: .....................................
[17] Điện thoại: ..................... [18] Fax: .................. [19] Email: ..................
[20] Hợp đồng đại lý thuế, số:.....................................ngày ..................................
ĐẶC ĐIỂM NHÀ ĐẤT:
1. Đất:
1.1 Địa chỉ thửa đất:
1.2. Vị trí thửa đất (mặt tiền đường phố hay ngõ, hẻm):
1.3. Mục đích sử dụng đất:
1.4. Diện tích (m2):
1.5. Nguồn gốc nhà đất: (đất được Nhà nước giao, cho thuê; đất nhận chuyển nhượng; nhận thừa kế, hoặc nhận tặng, cho):
 a) Tên tổ chức, cá nhân chuyển giao QSDĐ:
 Địa chỉ người giao QSDĐ:
b) Thời điểm làm giấy tờ chuyển giao QSDĐ ngày.......... tháng....... năm............
1.6. Giá trị đất thực tế chuyển giao (nếu có):
2. Nhà:
2.1. Cấp nhà: 
Loại nhà:
2.2. Diện tích nhà (m2 sàn xây dựng):
2.3. Nguồn gốc nhà:
 a) Tự xây dựng:
 - Năm hoàn công (hoặc năm bắt đầu sử dụng nhà):
 b) Mua, thừa kế, cho, tặng:
 - Thời điểm làm giấy tờ chuyển giao nhà: Ngày ............. tháng ............ năm..............
2.4. Giá trị nhà (đồng):
3. Giá trị nhà, đất thực tế nhận chuyển nhượng, nhận thừa kế, nhận tặng cho (đồng):
4. Tài sản thuộc diện không phải nộp hoặc được miễn lệ phí trước bạ (lý do):
5. Giấy tờ có liên quan, gồm:
-
-
Tôi cam đoan số liệu khai trên là đúng và chịu trách nhiệm trước pháp luật về số liệu đã khai./
NHÂN VIÊN ĐẠI LÝ THUẾ
Họ và tên:
Chứng chỉ hành nghề số:
 ......, ngày......... tháng........... năm..........
NGƯỜI NỘP THUẾ hoặc
 ĐẠI DIỆN HỢP PHÁP CỦA NGƯỜI NỘP THUẾ
 (Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ và đóng dấu (nếu có))