Mẫu Thông báo Về việc chi trả tiền bồi thường - Mẫu 19/BTNN

Mẫu 19/BTNN
(Ban hành kèm theo Thông tư số 04/2018/TT-BTP ngày 17/5/2018)
TÊN CƠ QUAN, TỔ CHỨC CHỦ QUẢN (nếu có) 
TÊN CƠ QUAN, TỔ CHỨC 
Số:../TB-(1)
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
 Độc lập - Tự do - Hạnh phúc 
 (2), ngày  tháng  năm
THÔNG BÁO
Về việc chi trả tiền bồi thường 
Kính gửi:(3).
Địa chỉ(4).
Căn cứ theo quy định tại Điều 62 Luật Trách nhiệm bồi thường của Nhà nước; ..........(5).. đối với Ông/Bà, ............(6)............... đã lập hồ sơ đề nghị (7)cấp kinh phí bồi thường. Ngày././..,(6). đã nhận được kinh phí bồi thường do ...(7).... cấp. .(6)..tiến hành việc chi trả tiền bồi thường cho Ông/Bà như sau:
(8)..
Hết thời hạn 3 năm, kể từ ngày nhận được Thông báo này mà Ông/Bà không nhận tiền bồi thường, .(6). sẽ làm thủ tục sung quỹ nhà nước đối với số tiền bồi thường của Ông/Bà theo quy định tại khoản 6 Điều 62 Luật Trách nhiệm bồi thường của Nhà nước./. 
Nơi nhận:
- Như trên;
- ..(9);
- Lưu: VT, HSVV.
Thủ trưởng cơ quan 
(Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu) 
Hướng dẫn sử dụng Mẫu 19/BTNN:
(1) Ghi chữ viết tắt tên cơ quan giải quyết bồi thường.
(2) Ghi tên địa phương nơi có trụ sở cơ quan giải quyết bồi thường theo cấp hành chính tương ứng.
(3) (4) Ghi thông tin của người yêu cầu bồi thường theo văn bản yêu cầu bồi thường. 
(5) Ghi quyết định giải quyết bồi thường có hiệu lực pháp luật của cơ quan trực tiếp quản lý người thi hành công vụ hoặc bản án, quyết định có hiệu lực pháp luật của Tòa án về giải quyết yêu cầu bồi thường (tên, số hiệu, ngày ban hành, cơ quan ban hành).
(6) Ghi tên cơ quan trực tiếp quản lý người thi hành công vụ gây thiệt hại.
(7) Ghi tên cơ quan tài chính có thẩm quyền.
(8) Ghi một trong hai trường hợp chi trả tiền bồi thường:
- Trường hợp chi trả tiền bồi thường trực tiếp thì ghi:
“.(ghi tên cơ quan chi trả tiền bồi thường). mời Ông/Bà đến nhận tiền bồi thường:
- Thời gian:..
- Địa điểm:.”
- Trường hợp chi trả tiền bồi thường qua chuyển khoản thì ghi:
“ ..(Ghi tên cơ quan chi trả tiền bồi thường). sẽ tiến hành chi trả tiền bồi thường cho Ông/Bà bằng phương thức chuyển khoản theo thông tin ghi trong Quyết định giải quyết bồi thường số”.
(9) Ghi tên cơ quan quản lý nhà nước về công tác bồi thường nhà nước.